艾灸联合免疫肠内营养对新辅助化疗胃癌患者营养状况、免疫功能及热休克蛋白70的影响

韦巧玲，庞永慧，左红群，莫显伟，任志玲，孙月

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁 530021)

胃癌是全球常见4大肿瘤之一，在我国，发病率可达 40.4万/年，且绝大多数胃癌患者确诊时已为进展期，进展期患者5年生存率仅为40%，失去手术机会者5年生存率不足10%[1-2]。尽管新辅助化疗明显提高了进展期胃癌的手术率，化疗的不良反应如恶心、呕吐等加重患者营养不良，进而导致免疫功能下降，仍是临床治疗的棘手问题。免疫肠内营养(IEN)兼有提供营养和提高机体免疫力的作用而广泛应用于临床，然据文献报道，目前胃癌患者的营养不良发生率仍高达70.5%[3]。中医学认为，艾灸可通过特定穴位的温通作用，产生温经通络、活血化瘀、扶正祛邪的功效，从而改善机体营养状况，调节免疫功能，又有研究发现艾灸的调节机制可能与HSP70关系密切[4]。但是，艾灸联合IEN能否进一步改善患者的营养状况和免疫功能，其与血清HSP70是否存在一定的关系，尚缺乏临床验证。本研究在新辅助化疗期间对进展期胃癌患者实施艾灸联合IEN治疗，观察该联合治疗方案对进展期胃癌患者围手术期的营养状况、免疫功能和血清 HSP70的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年7月至2018年8月在广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科住院治疗的进展期胃癌患者，共计88例，按就诊先后顺序编号，采用SPSS22.0统计软件随机编码，分为观察组和对照组，每组44例。其中对照组中男26例，女18例;平均(52±3)岁;营养风险筛查得分(3.45±0.46)分;TMN分期为Ⅱ期、Ⅲ期分别为24例、20例。观察组中男27例，女17例;平均(53±2)岁;营养风险筛查得分(3.47±0.54)分;TMN分期为Ⅱ期、Ⅲ期分别为25例、19例。两组性别、年龄、营养风险筛查得分、TMN分期比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①年龄18～65岁;②病理组织活检结合MRI检查诊断为胃癌，且符合2000年AJCC分期标准[5]对进展期胃癌的诊断标准;③既往无胃肠道手术和放化疗史;④采用欧洲营养不良风险筛查方法(NRS2002)进行营养风险评分，疾病严重程度、营养状态受损、年龄3项评分总分≥3分，即具有营养风险，需进行营养治疗的进展期胃癌患者[6];⑤无心、肝、肾功能不全等严重的全身性疾病者;⑥自我意识清楚能正常表达，理解沟通无障碍者;⑦自愿选择新辅助化疗和参与本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①有化疗及手术禁忌证者;②合并上消化道出血、穿孔、梗阻及严重感染者;③对艾灸不耐受者。

1.4 退出标准

①治疗过程中由于病情变化或并发其他疾病而无法完成整个疗程者;②研究对象在研究期间要求退出者;③研究期间违反研究方案经沟通无效者;④研究期间出现不良事件者。

2 治疗方法

2.1 化学治疗

所有患者均采用新辅助化疗，即 FOLFOX6方案，第 1天静脉滴注(简称静滴)L-PHP(奥沙利铂，Oxaliplatin)85 mg/m2＋5%葡萄糖 500 mL，2 h;静滴 CF(亚叶酸钙， Leucovorin)200 mg/m2，2 h;静滴结束立即予 5- Fu 200 mg/m2;最后将 5-Fu 2400 mg/m2采用化疗泵持续泵控48 h。每12天为1个化疗周期，所有患者需规范化疗 3个周期，并于化疗结束后行胃癌根治术。

2.2 对照组

根据常规治疗给予患者总能量为 125KJ/(kg.d)，其中包括口服 IEN制剂能量(2176.6KJ)和日常饮食[125KJ/(kg.d)-(2176.6KJ)]。口服IEN制剂于化疗当天开始，IEN制剂为瑞能(200 mL/瓶，华瑞制药有限公司)，每日400 mL(2176.6 KJ)，连续7 d，不能经口进食者予经鼻胃管喂饲。

2.3 观察组

在对照组基础上，采用隔姜艾盒灸对患者进行施灸。从化疗当天开始，每日 2次，上午、下午各 1次，每次30 min，连续7 d。选取穴位为合谷、曲池、足三里、内庭，依照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位(GB/T 12346-2006)》进行穴位定位，充分暴露实施穴位后，以艾草精油加以按摩，再用姜片敷贴于施灸穴位并将“百笑灸”灸筒固定于其上，最后插入点燃的艾条，施灸过程注意暴露局部皮肤，根据患者感受调节温度以防皮肤烫伤[5]。

3 治疗效果

3.1 观察指标

于化疗前1天、3周期新辅助化疗结束的第2天(即化疗后)、术后第7天(即术后)记录两组患者体质量并采血检测①营养指标包括转铁蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA);②体液免疫指标包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG);③细胞免疫指标包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+;④血清热休克蛋白70(HSP70)。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以例表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组不同时间营养指标比较

化疗前，两组患者体质量、TRF、PA、ALB比较，差异无统计学意义(P＞0.05);化疗后，两组患者体质量、TRF、PA、ALB均下降，观察组体质量、TRF、PA、ALB均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);术后第7天，观察组体质量、TRF、PA、ALB指标高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组不同时间营养指标比较 (±s)

表1 两组不同时间营养指标比较 (±s)

注:与同组化疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

项目 对照组(44例) 观察组(44例)化疗前 化疗后 术后第7天 化疗前 化疗后 术后第7天体质量/(kg) 60.09±8.89 55.21±10.361) 54.14±7.341) 60.22±9.41 57.47±9.521)2) 56.88±6.211)2)TRF(mg/L) 3.72±0.52 2.88±0.531) 2.75±0.451) 3.68±0.63 3.24±0.511)2) 3.20±0.481)2)PA(mg/L) 336.17±26.33 309.51±20.251) 313.45±28.601) 335.29±28.90 319.7±24.331)2) 327.8±27.251)2)ALB(mg/L) 41.11±4.33 34.24±5.241) 37.33±3.531) 40.31±3.76 36.23±5.831)2) 40.15±6.792)

3.3.2 两组不同时间免疫指标比较

化疗前，两组体液免疫指标(IgA、IgM、IgG)和细胞免疫指标(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);化疗后及术后第 7天，两组患者体液免疫和细胞免疫指标均下降(P＜0.05)，化疗后和术后第7天观察组细胞免疫指标均高于对照组(P＜0.05)，化疗后和术后第 7天两组体液免疫指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间免疫指标比较 (±s)

表2 两组不同时间免疫指标比较 (±s)

注:与同组化疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

项目 对照组(44例) 观察组(44例)化疗前 化疗后 术后第7天 化疗前 化疗后 术后第7天IgA 2.03±0.31 1.76±0.251) 1.93±0.381) 2.08±0.75 1.80±0.44 2.01±0.65 IgM 0.97±0.24 0.89±0.111) 0.94±0.12 0.96±0.15 0.92±0.241) 0.95±0.21 IgG 10.92±1.22 9.66±2.011) 10.53±1.38 10.89±1.32 9.71±1.891) 10.81±2.41 CD3+ 56.82±7.85 48.61±8.911) 53.32±6.331) 56.65±6.84 50.22±7.651)2) 55.02±6.532)CD4+ 42.63±4.23 38.69±4.361) 39.80±5.861) 43.01±4.87 39.11±4.741)2) 42.19±5.192)CD4+/CD8+ 2.13±0.32 1.51±0.411) 1.49±0.251) 2.14±0.38 1.60±0.311)2) 1.67±0.261)2)

3.3.3 两组不同时间血清HSP70水平比较

化疗前，两组患者血清HSP70水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05);化疗后和术后第 7天，两组血清HSP70水平均升高(P＜0.05);观察组血清HSP70水平与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间血清HSP70水平比 (±s，mg/L)

表3 两组不同时间血清HSP70水平比 (±s，mg/L)

注:与同组化疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 化疗前 化疗后 术后第7天对照组 44 2.58±0.29 3.20±0.241) 3.34±0.361)观察组 44 2.56±0.13 3.16±0.211) 3.30±0.341)

4 讨论

4.1 艾灸联合IEN有利于改善患者营养状况

恶性肿瘤患者，尤其是胃癌患者，因摄入不足和肿瘤消耗，营养不良问题尤为突出[6]，FOLFOX6方案化疗常见的胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻，可进一步影响患者的营养状况，降低患者对手术的耐受能力，增加手术的风险及并发症的发生[7]。虽有研究发现，在新辅助化疗期间给予患者肠外营养支持，有助于改善化疗期间及术后的营养状态及减少免疫功能损伤[8]。但长期的肠外营养可致胃肠蠕动减弱、胃肠黏膜屏障功能障碍，存在发生医源性肠饥饿综合征的风险[9]。中国抗癌协会的《胃癌患者营养治疗指南》[10]指出，①营养支持不常规推荐于所有放化疗患者;②营养不良患者的营养干预应遵循饮食＋营养教育—饮食＋口服营养补充剂—完全肠内营养—部分肠内营养＋部分肠外营养—完全肠外营养的阶梯式营养干预;③术前营养支持可降低术后感染率，缩短住院时间。鉴于此，笔者选取NRS评分总分≥3分，即需要营养支持干预的患者作为研究对象，并在日常饮食基础上，给予口服IEN制剂，从而最大程度保护患者胃肠道的正常生理功能。肠内营养是一种简单、安全、有效的营养补给方法，能直接被胃肠道消化吸收及利用，更利于保持胃肠道黏膜正常结构和屏障功能，减少并发症的发生[11]。目前临床应用广泛的IEN制剂——瑞能，富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-多不饱和脂肪酸等特殊营养成分，相较于常规的肠内营养，对患者的营养干预和免疫功能调节功能更为突出。笔者的研究结果显示，接受新辅助化疗后和术后，两组患者的营养指标均较化疗前低，说明 FOLFOX6方案进行新辅助化疗以及外科手术均可明显影响患者营养状况，但化疗后及术后，观察组的各项营养指标明显高于对照组，说明艾灸联合IEN优于单用IEN制剂，对改善新辅助化疗患者营养状况具有积极的作用。

4.2 艾灸联合IEN可提高患者免疫功能

艾灸能影响不同的免疫器官、免疫细胞、免疫球蛋白等，进而提高机体免疫力的临床疗效得到国内外多项研究证实，但传统的艾灸存在烟雾大、气味重、不便固定等诸多不便，使其临床的应用受到限制[12-14]，本次研究，笔者采用了隔姜艾盒灸，也称“百笑灸”，为一种新型的艾灸方法，其利用艾筒和胶布将艾条妥善固定于施灸局部皮肤上方，并可通过调节艾筒气孔大小以控制艾灸温度。既往的研究已证实，该艾灸方法不仅简便安全，还可借生姜的辛香穿透之力，将艾灸的温热刺激穿透肌肤孔窍传至穴位，再循经温经，活血化瘀，扶正祛邪，促进机体的内源保护性物质发挥机体自我修复的作用[5]。金代针灸家马丹阳的著作《天星十二穴主治疾病歌》:“三里内庭穴，曲池合谷接。”[15]足三里属足阳明胃经，能调理脾胃，扶正培元，通经活络;内庭属足阳明经，可清胃止痛，通调腑气;曲池属手阳明大肠经，能疏风清热，调和营卫;合谷属手阳明大肠经，能疏风解表，镇痛通络。因而选取合谷、曲池、足三里、内庭4个重要穴位进行艾灸，以达到调理脾胃、补中益气、散瘀活血、复苏固脱之效。接受新辅助化疗后和术后，两组免疫指标均较化疗前低，说明新辅助化疗和外科手术可导致患者机体免疫功能下降，进一步对比发现，化疗后及术后，观察组的细胞免疫指标(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)明显高于对照组，但是，两组患者化疗后和术后体液免疫指标(IgA、IgM、IgG)差异不明显。杨斌等[13]和王江蓉等[14]的研究结果也表明艾灸可显著提高免疫细胞水平。但关于艾灸能否提高机体体液免疫功能，已有的研究报道结果尚存较大差异，这可能与纳入的研究对象及艾灸实施的时间、方式有关[16-17]。根据本次研究结果，初步推测艾灸主要通过提高淋巴细胞水平来保护化疗和手术造成的免疫功能受损，对于艾灸能否提高机体体液免疫功能，后续仍待扩大样本量进一步证实。

4.3 艾灸对血清HSP70的影响

艾灸的临床疗效已得到广泛认可，但其温通效应机制，尤其是启动机制尚不明确。热休克蛋白是细胞在应激源特别是高温诱导下产生的一组蛋白质，作为机体的免疫反应的起始物质之一，具有介导体液免疫和细胞免疫的重要作用。有体外实验发现，艾灸干预下的动物模型，其局部或远处组织器官 HSP70表达均有明显升高，并推测艾灸可能激活 HSP70，并通过特定的信号传导通路调节机体相关免疫物质的释放[18-19]。这为解释艾灸的温通效应机制如何实现免疫功能调节提供了重要的思路，但迄今未有临床研究加以验证。本研究对比了两组患者化疗前、化疗后、术后的HSP70水平，结果显示，两组患者化疗后、术后血清HSP70明显高于化疗前，这与既往研究[20]相似，说明新辅助化疗和外科手术的应激下，HSP70水平可上调从而起到保护细胞和组织的作用，化疗后和术后，观察组血清HSP70均略高于对照组，但差异不具有统计学意义。尚不能说明艾灸联合IEN对提高血清HSP70的显著作用，分析原因可能是由于艾灸温通效应的机制较为复杂，涉及多个蛋白和信号通路，提示后续对艾灸温通效应的机制研究，还可进一步挖掘除HSP70之外的其他相关因素。