外周血涂片数字化结合网络会诊模式在白血病诊断中的应用

成 明， 范雪明， 赵 欣， 胡雷光， 陈 霏， 刘 渊

（1.上海市公惠医院检验科，上海 200041；2.上海市宝山区月浦镇盛桥社区卫生服务中心检验科，上海 200942；3.复旦大学附属华东医院检验科，上海 200040）

目前，我国基层医疗机构对白血病等疑难疾病的诊断尚存在一定的困难，可能会出现漏诊或误诊，临床亟需一种较为有效的白血病初检方法。从临床实验室角度来看，血细胞形态学检查是白血病诊断的基础，骨髓细胞形态学检查是白血病分型的重要方法[1]。SWOLIN等[2]采用自动显微镜进行细胞分类，无论是患者样本还是正常人样本，与人工显微镜的细胞分类的一致性均为91%。YU等[3]通过改进设备，将自动显微镜白细胞分类与人工显微镜的符合率提高到96.9%。使用数字化显微镜成像分析技术进行血细胞分类或识别，改变了血细胞分类完全依靠人工识别的现状，能满足外周血细胞形态观察的需要，同时方便检验人员在网络上共享资料，并对疑难病例进行讨论[4-5]。本研究拟探讨基于BEION V4.20医学图像软件技术平台的数字化外周血细胞形态分析网络会诊模式在白血病初筛中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2016年1月—2018年6月上海市公惠医院确诊的白血病初诊患者68例，其中男39例、女29例，年龄（57.43±8.52）岁，参照2008年世界卫生组织相关分类标准[6]分为：急性髓细胞白血病未成熟型4例、急性髓细胞白血病部分成熟型7例、急性早幼粒细胞白血病7例、急性粒-单核细胞白血病5例、急性单核细胞白血病5例、急性红白血病3例、急性淋巴细胞白血病8例、慢性淋巴细胞白血病17例和慢性粒细胞白血病12例。所有患者均进行血涂片初检，必要时进行骨髓涂片检查。

1.2 主要仪器

BEION V4.20医学图像软件技术平台[北昂医疗器械（上海）有限公司]，包括BX-41TF生物显微镜（日本OLYMPUS公司）、LABB C1200数码摄像机[北昂医疗器械（上海）有限公司]、Vostro 3667计算机（美国戴尔公司）。

1.3 方法

1.3.1 血涂片制作 根据复检规则，按《全国临床检验操作规程（第4版）》[7]中形态学标准化操作程序制作血涂片。

1.3.2 血涂片院内镜检 由上海市公惠医院具有检验资质的固定检验人员按照标准操作规程要求进行细胞形态学检测，在血涂片体尾交界处de 或片尾3/4区域选择细胞分布均匀、细胞着色好的部位，按一定方向（如弓字形）有规律地移动视野，避免重复或遗漏，按低倍镜→高倍镜→油镜顺序阅片，记录结果。

1.3.3 血涂片数字化及网络会诊 采用仪器配套玻片制作血涂片并染色，采用BEION V4.20医学图像软件技术平台对血涂片进行全片扫描，然后由专人按传统镜检规则阅片，记录结果（图1）。为确保细胞辨认的准确性，由中级职称及以上检验技师复核结果。保存患者血涂片阅片结果，上传至BEION V4.20医学图像软件技术平台，对有异议的血涂片进行标记，并通过网络将血涂片图像传输至上级医院进行网络会诊。

图1 BEION V4.20医学图像软件技术平台界面

1.3.4 不同诊断方式的比较 比较血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络会诊3种诊断方式的诊断符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络会诊细胞分类结果比较

血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络会诊3种模式的细胞分类结果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络诊断细胞分类结果比较 %，±s

表1 血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络诊断细胞分类结果比较 %，±s

方法 例数 中性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 异常细胞血涂片院内镜检 68 56.70±5.21 34.22±11.03 7.01±3.45 0.81±0.99 1.42±1.14 18.53±2.06血涂片数字化检查 68 57.70±6.02 34.66±10.89 6.89±4.32 0.88±1.21 1.55±1.08 17.69±2.17血涂片数字化结合网络会诊 68 55.50±5.33 37.06±13.22 6.66±3.52 0.73±0.08 1.38±0.94 18.27±1.74 F值 1.04 0.23 0.18 0.37 0.47 0.38 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 血涂片院内镜检、血涂片数字化检查和血涂片数字化结合网络诊断白血病的准确性

血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络会诊诊断68例白血病患者的准确性分别为89.71%（61/68）、95.59%（65/68）、98.53%（67/68）。血涂片数字化结合网络会诊的诊断准确性高于血涂片院内镜检（P＜0.01）。

3 讨论

外周血涂片镜检是血液系统相关疾病初步筛查的关键，尤其是血液系统恶性肿瘤，由于病情复杂、分型多、诊断难，往往需要依靠经验丰富的检验人员来鉴别诊断，同时还要利用骨髓穿刺等检查方式进行确诊[8]。目前，基层医疗机构经验丰富的血细胞形态学检验人员较为缺乏[9]，检验质量无法得到保证，对疾病的筛查、确诊、治疗等均有一定的负面影响[10-11]。因此，将外周血涂片数字化后发送至上级医疗机构进行网络会诊或许可以成为解决基层医疗机构“看片难”问题的途径之一。

目前，全自动血液分析仪采用的多重技术，如测定细胞物理性质、化学染色、流式细胞术等对提高血细胞分析效率和确保检验质量具有重要作用。有学者提出仪器采集的血细胞图像与显微镜直接观察的细胞形态有一定差异，因而在诊断准确率上可能会存在问题。另外，受检测原理和识别技术条件的限制，在血细胞形态观察和细胞分类方面仍存在缺陷，特别是对于异常细胞，易出现漏诊或误诊的情况[12]。为防止因单纯依靠仪器检测而导致血细胞分析出现偏差，2007年，中华医学会检验分会组织专家对2005年国际实验血液学学会提出的41条外周血复检规则进行了释义，为血涂片形态学复检提供了依据[13]。本研究结果显示，血涂片数字化检查与院内镜检的细胞分类结果及对白血病的诊断准确率差异均无统计学意义（P＞0.05），表明血涂片数字化检查具有较高的准确性和可靠性。

由于白血病分型多、诊断难，仪器自动化分析无法保证结果的准确性，因此需要人工进行确认。YU等[3]基于Nextslide Digital Review Network系统对血涂片进行数字化，并对血细胞再次进行分类和确认，他们认为该技术对血细胞分类的检验质量控制具有重要价值，且可在电脑上分析血细胞形态学资料，便于病例资料的保存。这种方式开启了细胞形态学检查网络会诊的新模式。本研究采用BEION V4.20医学图像软件技术平台将血涂片制作成数字化高清图像，同时将本实验室的血涂片阅片结果上传至BEION V4.20医学图像软件技术平台，对有疑问的血涂片进行标记，与病历资料一起上传至上级医院，上级医院的专家可通过远程会诊系统获取患者的全部病历资料和检验图像资料进行网络会诊。结果显示，血涂片院内镜检、血涂片数字化检查、血涂片数字化结合网络会诊3种模式血细胞分类结果相近，差异无统计学意义（P＞0.05），但血涂片数字化结合网络会诊对白血病的诊断准确性高于血涂片院内镜检（P＜0.01）。原因可能是上级医院专家具有更丰富的临床经验，通过结合患者的临床资料，对本实验室的检查结果进行了调整，从而提高了白血病诊断的准确性[14]。另外，血涂片数字化网络会诊还有多方面的优势[15]，如可以避免在外送过程中血涂片可能出现的污染、破损风险；全片及单个细胞扫描成数字化图像资料，有利于长期保存、反复阅片，可作为教学、培训资料，便于同行之间相互交流、学习；数字化图像资料在遇到医疗纠纷时还可作为相关证据。

综上所述，血涂片数字化结合网络会诊模式有助于提高基层医疗机构对白血病等疑难疾病的诊断准确性，具有多方面的优势，可在基层医疗机构中推广。