利用散点图技术诊断插入性室性早搏引起的窦性逸搏一例

章富君 刘文通 向晋涛

从普通的心电图上诊断窦性逸搏或窦性早搏则十分困难，依靠长程动态心电图大数据描绘的Lorenz-RR 散电图的图形分布规律或特征则能很快、很明确地诊断窦性逸搏[1－2]。笔者遇一例插入性室性早搏(简称室早)引起窦性逸搏一例，现报道如下。

患者女性，32岁，因“玻璃体积血”住眼科治疗、手术前了解心脏节律情况，隧行24 h动态心电图检查。采用DMS公司生产的动态心电记录仪，记录24 h动态心电图并采用相应软件分析心电大数据及心电图。如图1 为计算机软件描绘的24 h时间(t-RR)散电图，其中在20∶50～06∶48 之间，散电图呈现明显的三层散电图线段或曲线分布(底层除外，底层平直)，将其此段时间的t-RR 散点图转换为相应的Lorenz-R 散点图，如图2 所示。该患者既表现为插入性室早的散点图特征(①为插入性室早点集;②为插入性室早后点集;插入性室早前点集与一般性室早前点集重合)，又有一般性室早(有代偿间歇)特征，但是此例散点图多出了一个点集(③所示)，且长轴平行于45度线(窦性心率散点集长轴所在的位置)，另外，散点集②的长轴平行于Y 轴(垂直于X 轴)。

图1 该患者的24 h t-RR 散点图

对图2中Lorenz-RR 散点图③所示的散点逆向有代表性的心电图片段见图3。③中特定点所对应的坐标为(R6R7，R7R8)，因R6R7＞R7R8，故位于45度线右下方(即加速区，前RR间期长，后RR间期短)。从心电图中可以看出插入性室早R波后ST段起始处有一逆向P－波，为室早激动经房室结逆传激动心房所致。因P4P6＝1 249 ms＞P3P4(890 ms);随后P6P7＝1 101 ms＞P7P8(906 ms);故认为P6与P7为窦性逸搏，图2中③所示的散点集为窦性逸搏散点集。

图2 为图1中方框部位(20∶50～06∶48)相应的Lorenz-RR 散电图

讨论文献报道，插入性室早因心室激动逆向经房室结隐匿传导，可使下一个窦性激动在房室结下传时变得缓慢，心电图则表现为PR 间期延长，使得室早后点的后点(前RR间期变短)的散点集从窦性心率的散点图中分离出来，分离出来的图形分布于45度线左上方[3]。本例患者插入性室早后PR间期正常，而室早前后的窦性PP间期显著长于室早前的窦性PP间期，相差359 ms(1 249～890)，故认为室早后的 第1 个P 波(P6)为 窦 性 逸 搏，而 第2 个P 波(P7)因P6P7较长，为1 101 ms，明显大于P7P8间期(相差195 ms)，故也认为P7为窦性逸搏。其形成的机制可能为：室早激动经房室结逆传激动心房，再至窦房结，使窦房结高位起搏点受抑制，次位起搏点发放冲动，因其频率稍慢，使得P波延迟发放，故夹有室早的窦性PP 间期变长，而又因次位窦房结的起搏点的频率相对固定，即VN 间期较稳定，于是便形成平行于Y 轴的散点集(②)。跟随插入性室早后点的后点，因窦房结高位起搏点还没来得及从抑制状态中恢复过来，故仍为次级起搏点起搏。由于③的散点虽为逸搏，但仍是窦性心律形成的，故③的频率变化的加速度应与窦性心律的加速度一致，使得③的长轴平行于45度线或平行窦性心率散点集的长度，即加速度均为1(k＝1)。心电散点图能体现心律的整体特征[4]，此例诊断为窦性逸搏，其逸搏系窦房结受到室早逆传影响所致。

图3 从图2中③处散点逆向出的片段心电图