ICU机械通气存活者不同时期心理功能状况的纵向研究

李荣华 黄敬烨 刘晓青 周英 黎毅敏

1广州医科大学护理学院（广州510180）；2广州医科大学附属第一医院重症医学科（广州510180）

2010年全球危重症会议上，美国危重症学会（society of critical care medicine，SCCM）首次提出了“ICU 后综合征”（post-intensive care syndrome，PICS）的概念，指重症患者转出ICU 后新出现的或日益恶化的生理、认知或心理功能障碍，这些障碍在出院后持续影响患者和家属［1］。其中，患者心理功能障碍主要以抑郁、焦虑和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）最为多见［2］。抑郁症状通常表现为悲观、情绪低落以及遇事冷漠；PTSD 症状则表现为ICU 后再度体验创伤、存在幻觉、错觉或妄想［3］。国外相关研究显示，出院后1年约1.3 的ICU 存活患者有临床显著抑郁症状［4］；危重疾病后PTSD 的发生率为3.7%～43.73%［5］。

ICU 存活患者的管理，不仅仅是延长生存期，还要帮助存活患者及家属与各种功能障碍共存、调整心态、适应社会功能方面的改变。这个过程是长期的、复杂的。在康复过程的不同时期，患者的状况不同，面对的问题也不同。在国外，ICU 存活患者出院后的功能状况已得到医护人员的普遍关注，并开展了一系列的原始研究和系统评价［5-8］；而国内目前对此关注较少，医护人员对此认知不足［3，9］。本研究旨在探讨ICU 机械通气存活患者不同时期心理功能障碍的发生情况、变化趋势及影响因素，从而为全面开展ICU存活患者心理功能障碍的早期筛查及建立预防策略提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象采用整群方便抽样法对2018年5月至2019年1月在广州市三所三甲医院六间ICU 就诊的所有符合纳入、排除标准的存活者进行研究。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）入住ICU 时间≥48 h，机械通气时间≥24 h；（3）出ICU 时意识清醒，与调查人员沟通无障碍；（4）知情同意。排除标准：（1）此次入院前3 个月内有过入住ICU 时间≥48 h，机械通气时间≥24 h 的经历；（2）转出至其他ICU；（3）入ICU 前存在认知损害（老年人认知功能减退知情者问卷S-IQCODE≥3.6分）；（4）严重的听力障碍、构音障碍等无法进行后续随访。研究过程中调查对象发生严重不良事件致无法配合调查或调查对象本人要求退出，视为脱落；非同日3 次电话无法联系，视为失访。

1.2 调查工具

1.2.1 ICU机械通气存活者基本情况调查表此问卷由3 部分组成：（1）社会人口学资料：包括性别、年龄、文化程度等；（2）既往健康状况：包括Charlson 合并症指数（CCI）、S-IQCODE［10］等；（3）ICU治疗相关资料：包括入ICU诊断、APACHEⅡ评分、机械通气天数、入住ICU天数等。

1.2.2 领悟社会支持量表（Perceived social support scale，PSSS）用于评估ICU 存活者领悟到来自各种社会支持源的支持程度。中文版共12 个条目，1-7 级计分，总分12～84 分，分值越高，感受到的社会支持越高［11］。

1.2.3 事件影响量表修订版（the impact of event scale-revised，IES-R）用于评估急性创伤事件后个体的应激障碍严重程度［12］。共22 个条目，采用0 ～4 级评分，总分0 ～88 分，分数越高，提示该事件对生活的影响越大，PTSD 诊断的可能性也越大。总分≥35 分，PTSD 阳性；总分＜35 分，PTSD阴性［13］。中文版IES-R 的重测信度为0.86，Cronbach's α系数为0.96［14］；以总分35 分划界时，中文版IES-R 对于识别ICU 存活者PTSD 的敏感度为83.33%，特异度为94.29%［15］。

1.2.4 贝克抑郁量表第2 版（Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）用于评估ICU存活者抑郁及其严重程度［16］。共包含21 个条目，采用0 ～3 级评分，总分为0 ～63 分。总分0～13 分为无抑郁，14 ～19 分为轻度抑郁，20～28 分为中度抑郁，29 ～63 分为重度抑郁。该量表具有较好的心理测量品质，可用于ICU 存活者抑郁的评估［17］。中文版BDI-Ⅱ的Cronbach′s α系数为0.89，重测相关系数为0.76［18］。

1.3 调查方法对于符合纳排标准的存活者，在其转出ICU 后48 h 内收集其基本情况。若患者入ICU 之前存在认知功能障碍，或年龄＞60 岁，则由知情家属填写S-IQCODE 问卷，S-IQCODE 评分≥3.6 分的患者予以排除。同时，研究者与研究对象预约下次随访时间。转出ICU 后7 d，采取面对面的形式进行资料收集；转出ICU 后1、3 个月，以电话调查或电子问卷的形式进行资料收集。若研究对象在随访过程中再次入住ICU，不予剔除，记录相关资料；基线资料收集后，若中间随访没有成功，记录原因，对于非提前终止研究的研究对象，在下一次随访时间点照常随访；脱落或失访病例，记录原因，已经调查的数据纳入最终分析。

1.4 统计学方法采用Epidata3.1 软件进行双人录入、系统逻辑检错，核对无误后建立数据库。采用IBM SPSS 25.0 进行统计学分析。对一般资料、各测量点的相关变量进行描述性分析：计量资料若服从正态分布则用均数± 标准差表示，若不服从正态分布采用M（P25，P75）表示；计数资料则采用率或构成比表示；不同组间率的比较用χ2检验（或确切概率法）。各测量点的相关变量变化特点及影响因素的分析采用一般线性混合效应模型。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入73 例，最终63 例完成了全部随访，失访率13.7%。失访患者与完成全部随访患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。73 例患者中男性占69.9%；年龄（60.16±15.01）岁；入ICU 前均无精神病史；Charlson 合并症指数≥3 分的占58.9%；首次APACHE Ⅱ评分（16.65±6.12）分；机械通气时间（14.53±19.92）d；入住ICU 时间（19.10 ± 21.22）d；住院总天数（34.93± 23.88）d。入住ICU 期间，接受过CRRT、IABP、PICCO 等特殊治疗措施的占27.4%；使用血管活性药物占61.6%；类固醇的使用剂量≤50 mg/d 的占41.7%，使用剂量＞50 mg/d 的占6.9%；咪达唑仑平均每日剂量＜25 mg/d 的占11.0%，25 ～75 mg/d的占31.5%，＞75 mg/d 的占8.2%。

2.2 心理功能状况的描述性分析

2.2.1 创伤后应激障碍以IES-R 总分≥35 分为界，出ICU 后1 个月，PTSD 阳性率为29.0%；出ICU后3 个月，PTSD 阳性率为7.9%。见表1。

表1 ICU 存活患者不同时期IES-R 的描述性分析Tab.1 Descriptive analysis of IES-R at different stages

2.2.2 抑郁ICU 机械通气存活患者不同时期BDI-Ⅱ总分以及各抑郁程度的百分比见表2。

表2 ICU 存活患者不同时期BDI-Ⅱ的描述性分析Tab.2 Descriptive analysis of BDI-Ⅱat different stages

2.3 心理功能状况的变化趋势

2.3.1 不同时期IES-R 的变化趋势ICU 机械通气存活患者IES-R 得分随时间呈下降趋势；出ICU后时间每增加一周，IES-R 评分降低0.85 分（P＜0.001）。见表3。

表3 ICU 存活者IES-R 总分随时间的变化趋势Tab.3 Trend of scores on IES-R over time

2.3.2 不同时期BDI-Ⅱ的变化趋势ICU 机械通气存活患者BDI-Ⅱ得分随时间呈下降趋势；出ICU后时间每增加一周，BDI-Ⅱ评分降低0.30 分（P＜0.001）。见表4。

表4 ICU 存活患者BDI-Ⅱ随时间的变化趋势Tab.4 Trend of scores on BDI-Ⅱover time

2.4 心理功能状况的影响因素分析

2.4.1 PTSD 的影响因素分析应用一般线性混合效应模型，分别对可能影响IES-R 变化趋势的因素进行单因素分析；再根据单因素分析结果，选取P＜0.1 的变量作为自变量（入住ICU 天数与机械通气天数存在高度正相关关系，故剔除），纳入一般线性混合效应模型进行多因素分析。结果显示，在控制其他因素影响的情况下，教育程度、机械通气天数、类固醇剂量以及社会支持影响创伤后应激障碍（P＜0.05）。见表5。

2.4.2 抑郁的影响因素分析应用一般线性混合效应模型，分别对可能影响BDI-Ⅱ变化趋势的因素进行单因素分析；再根据单因素分析结果，选取P＜0.1 的变量作为自变量（入住ICU 天数因与机械通气天数存在高度正相关关系，故剔除），纳入一般线性混合效应模型进行多因素分析。结果显示，在控制其他因素影响的情况下，有无特殊治疗、住院天数、社会支持影响抑郁（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

PTSD 是与ICU 经历相关的重要精神损害之一。个体暴露于实际的或有威胁的严重伤害或死亡中，出现持续的创伤事件的再现、回避与创伤事件相关的刺激、负面的情绪或认知方面的负面变化、高度的警觉等症状，持续1 个月以上且造成明显的痛苦或功能改变，即可诊断为PTSD［19］。在转出ICU后1、3个月，本研究存活者PTSD阳性率分别为29%、7.9%。JACKSON 等［17］的研究显示，在ICU 后3 个月，PTSD 的阳性率约7%。PATEL 等［20］的研究也得出了相似的结果。本研究结果显示，出ICU 后1 个月至3 个月，ICU 存活者的PTSD 症状得分随时间呈现下降趋势。这与叶迁乐等［21］的研究结果相似。

PTSD 多因素分析结果显示，在控制其他因素影响的情况下，与小学及以下教育程度的存活者相比，大专及以上教育程度的存活者PTSD 症状水平更高。分析原因可能为教育程度高的存活患者自我保护意识较强，考虑问题更为复杂，易出现负性情绪；对ICU 更易产生抵触情绪，易将ICU 内复杂环境视为对自己的威胁，更易发生PTSD［22］。本研究结果显示，在控制其他因素影响的情况下，机械通气天数越长，PTSD 症状水平越高。气管插管机械通气等侵入性治疗，可增加患者的无助感和恐惧感，增加精神疾病的患病风险［23］。本研究结果显示，在ICU 期间，使用高剂量（＞50 mg/d）皮质类固醇的患者，ICU 后3 个月内PTSD 症状水平高于使用低剂量（≤50 mg/d）皮质类固醇的患者。BOER 等［24］的研究发现，在ICU 治疗期间氢化可的松的使用天数并不能预测日后PTSD 症状。鉴于本研究样本量的制约，以及PTSD 的多因素病因，皮质类固醇与PTSD 的剂量反应关系仍需进一步研究验证。在经历创伤性事件后，低水平的社会支持会增加PTSD 的发生风险，而高水平的社会支持会降低PTSD 的发生风险［25］。本研究亦提示，社会支持对PTSD 症状有明显的缓冲作用，ICU 存活者社会支持水平越高，PTSD 症状水平越低。

表5 ICU 存活患者不同时期IES-R 的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of IES-R at different stages

表6 ICU 存活患者不同时期BDI-Ⅱ的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of BDI-Ⅱat different stages

ICU 存活患者在出院后前几个月内患精神疾病的风险增加［26］；在部分特定的ICU 存活患者中，其抑郁发生率可达39% ～42%［27］。本研究结果显示，出ICU 后7 d，49.3%的存活患者存在抑郁症状，出ICU 后3 个月，抑郁发生率为25.4%，低于JACKSON 等［17］的报道。既往研究提示ICU 存活患者抑郁的发生与入ICU 前的心理精神疾病病史有关［28］。JACKSON 等［17］的研究对象中43%的患者在入ICU 前有心理精神疾病病史，而本研究73 例研究对象入ICU 前均无心理精神疾病病史，这或许是造成结果差异的原因之一。此外，结果的差异也可能与东西方不同的文化背景及价值观有关。中国传统观念认为“大难不死必有后福”，一场危及生命的应激事件之后，存活患者的心理和对生活的期望可能会发生重构［29］。本研究结果显示ICU 存活患者抑郁水平（BDI-Ⅱ评分）随时间呈显著下降趋势，出ICU 后3 个月，BDI-Ⅱ评分降至9.76±6.75；与JACKSON 等［17］的研究结果相似。

抑郁症状的多因素分析结果显示，在控制其他因素影响的情况下，入住ICU 期间接受特殊治疗（如ECMO、PICCO、CRRT、IABP 等）的存活患者，出ICU 后3 个月内的抑郁水平更高。入住ICU 期间使用特殊治疗措施的患者，提示其在ICU 期间存在血流动力学不稳定或重要脏器功能衰竭的表现，与未使用此类措施的患者相比，其病情相对更重，出院后需要更长时间的康复期，更易出现不良情绪。多因素分析结果显示，与住院天数≤14 d 的存活者相比，住院天数≥29 d 的存活患者抑郁水平更高。这与VAN AARTSEN 等［30］的研究结论相似。本研究结果显示ICU 存活者感知到的社会支持水平越高，抑郁水平越低。社会支持影响个体的身心健康和行为模式，个体正确认知和接受社会支持，可以对应激起到缓冲作用；反之，社会支持的缺乏容易导致个体产生负向情绪体验，影响心理健康。ICU 存活者生理功能的受损及工作状况的改变，均可成为压力源，而良好的社会支持缓解了此类压力。

值得注意的是，既往研究多关注ICU 存活患者的PTSD 症状，但本研究结果表明，在ICU 存活患者的心理功能障碍中，PTSD 症状不如抑郁症状普遍。BRAIN-ICU 的研究报告了类似的结果［17］。有抑郁症状的患者在出院后2年内的病死率更高［7］。因此，在一定程度上，公共卫生管理也应关注ICU 存活者抑郁症状的预防和管理，而不应过度地或单纯地关注PTSD。

综上，转出ICU 后3 个月内，ICU 机械通气存活者的心理功能状况较差，尽管随着时间的推移呈一定的改善趋势，但3 个月时PTSD 和抑郁的发生率仍达到7.9%和25.4%。ICU 存活患者的康复管理是一个漫长的过程；抑郁症状的预防和管理理应受到更多的关注。本研究中对ICU 机械通气存活患者心理功能障碍影响因素的分析，均包含了既往研究提示可能有影响的因素，但不局限于这些因素。对高危存活患者的随访可能比对所有存活患者的随访更具成本效益。

随着科技进步及人文发展，关注危重患者的生活质量，并努力使其达到疾病前的状态已成为重症医学新的目标。本研究对ICU 机械通气存活者转出ICU 后的心理功能障碍的发生情况及影响因素进行了纵向研究，探索并描绘了存活者3 个月内心理功能障碍的特点。研究结果有助于提高我国医务人员、存活患者及家属对PICS 的认识；为深入探讨ICU 存活患者长期康复过程中需重点干预的症状、时间节点、亚组人群，为制定针对性的干预方案提供了理论依据。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究未对患者入ICU 前的基本状况进行评估。这与危重疾病的突发性，以及患者入ICU 时病情危重难以配合评估有关。虽然国外有学者提出可以由家属替代患者进行评估，但针对心理功能状况等主观个体化指标，其评价结果的价值仍存在较大争议［29］。其次，研究的样本量较少，采用便利抽样，在结论推广方面存在一定的局限。后续研究将在本研究基础上，建立ICU 机械通气存活患者相关数据库，进一步扩大样本量，完善抽样方法，延长随访时间；制定并实施符合我国国情的安全可行的干预方案。