二次生育经产妇及初产妇产后抑郁现状及其影响因素

曾兆兰，杨玉萍，汪晓月，崔秀秀，蒋巧利，张雅淑，郭秀静

(四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

分娩是非常强烈的身体和情感体验，也是强烈的生理、心理应激过程。随着产后体内激素水平的变化，加上女性脆弱敏感的个性特征以及产后角色的改变，易引起产妇产后出现失落、悲伤、孤僻等症状，即产后抑郁(postpartum depression,PPD)[1]。国外相关研究[2-4]显示，PPD的发病率为10%～33.11%，国内研究[5-7]提示，PPD的发病率为5.36%～34.71%；而且近年来，其发病率呈逐年上升趋势。PPD持续时间较长，不仅危害产妇身心健康和家庭和睦，还会影响婴幼儿的情感、智力及行为发育，因此越来越受到临床医学及科研工作者的关注[8-9]。目前，随着我国“二孩”政策的全面放开，二次生育经产妇是否会面临更高的PPD风险、PPD的相关因素与初产妇是否有所不同，成为我国育龄家庭所关心的重要问题，也是医护人员所关注的焦点。因此，本研究旨在探索和比较二次生育经产妇及初产妇PPD现状及影响因素，以期为广大育龄家庭做出二孩生育决策提供参考意见，也为妇幼保健部门和政府机构改进工作提供重要依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年7-11月，便利抽样法选取在某市某三级甲等妇女儿童医院进行产后复查的613例产妇为研究对象，包括二次生育经产妇175例和初产妇438例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)产后6个月内；(3)具有阅读和理解能力，能独立完成问卷填写；(4)自愿参加本次研究。排除标准：(1)本次为生育家中第三个及以上孩子者；(2)合并有精神障碍性疾病者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情况调查问卷。自行设计，包括社会人口学资料，如年龄、文化程度、职业、经济状况、婚姻状况等；产科学资料，如妊娠计划、分娩方式、产后情绪困扰、喂养方式、与主要照顾者之间关系等。(2)爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)。该量表由Cox等[10]编制，其中文版经Wang等[11]、郭秀静等[12]修订而成，在我国产妇的PPD筛查中具有良好的信效度，内容效度为0.933，分半信度为0.74，Cronbach’s α系数为0.76～0.78。该量表包括10个条目，每个条目为0～3分四级评分，总分0～30分，得分越高，抑郁程度越重，总分≥10分说明存在PPD。

1.2.2 资料收集方法 由研究者向被调查者说明研究目的，取得被调查者配合并签署知情同意书后现场发放问卷，问卷由被调查者独立完成，30 min内回收问卷并进行检查，确保问卷填写完整，发现遗漏时请被调查者当场填补。共发放问卷662份，收回有效问卷613份，包括二次生育经产妇175例和初产妇438例，问卷的有效回收率为92.60%。

2 结果

2.1 两组产妇的社会人口学及产科学资料的比较 二次生育经产妇与初产妇在年龄、文化程度方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)，其余社会人口学方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。二次生育经产妇与初产妇在妊娠计划、分娩方式、是否分娩顺利、有无产后情绪困扰、对婴儿性别的态度方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，其余产科学资料方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇的社会人口学及产科学资料的比较(N=613)

续表1

变 量初产妇(n=438)二次生育经产妇(n=175)t或χ2P 居住地[n(%)]0.3510.554 城市399(91.1)162(92.6) 乡镇/农村39(8.9)13(7.4) 与配偶同住[n(%)]3.0690.080 是381(87.0)161(92.0) 否57(13.0)14(8.0)产科学资料 妊娠计划a[n(%)]40.096<0.001 计划妊娠239(54.6)78(44.6) 意外妊娠50(11.4)47(26.8) 自然受孕83(18.9)45(25.7) 辅助受孕66(15.1)5(2.9) 分娩方式[n(%)]14.998<0.001 自然分娩205(46.8)52(29.7) 剖宫产233(53.2)123(70.3) 分娩顺利[n(%)]18.935<0.001 是234(53.4)127(72.6) 否204(46.6)48(27.4) 产后情绪困扰[n(%)]8.2770.004 是54(12.3)8(4.6) 否384(87.7)167(95.4) 对婴儿性别的态度[n(%)]11.9320.003 满意359(82.0)129(73.7) 无所谓78(17.8)41(23.4) 不满意1(0.2)5(2.9) 喂养方式[n(%)]3.3510.187 纯母乳喂养289(66.0)102(58.3) 混合喂养135(30.8)65(37.1) 配方奶喂养14(3.2)8(4.6) 喂养困难[n(%)]5.9270.015 是80(18.3)18(10.3) 否358(81.7)157(89.7) 主要照顾者b[n(%)] 自己父母244(55.7)96(54.9)0.0370.848 配偶211(48.2)82(46.9)0.0870.768 配偶父母188(42.9)62(35.4)2.9080.088 其他169(38.6)60(34.3)0.9870.320 与主要照顾者之间关系[n(%)]5.3670.147 不好5(1.1)0(0.0) 一般46(10.5)11(6.3) 较好150(34.3)58(33.1) 良好237(54.1)106(60.6)

a：在妊娠计划类别中，计划妊娠是指做好受孕准备后怀孕；意外妊娠是指避孕措施失败之后导致怀孕；自然受孕是指不进行人为的干预，顺其自然怀孕；辅助受孕是指通过医学技术帮助怀孕。b：主要照顾者是指每天照顾时间>8 h，该项目为多选，故每个选项为一个变量

2.2 两组产妇PPD状况的比较 初产妇组发生PPD 103例，发生率为23.52%，二次生育经产妇组发生PPD 32例，发生率为18.29%，差异有统计学意义(χ2=1.992，P=0.158)。由于两组产妇在部分社会人口学资料及产科学资料上差异有统计学意义，故不宜直接对其抑郁状况进行比较，需对两组间差异有统计学意义的指标进行校正，校正之后两组间比较的结果见表2，结果显示，两组产妇抑郁风险的差异无统计学意义[OR=0.912，95%CI(0.520，1.600)]，故尚不能认为二次生育经产妇与初产妇的PPD风险存在差别。

2.3 两组产妇PPD的影响因素分析 对于初产妇来说，居住在城市、产后情绪困扰、配方奶喂养、喂养困难、自己父母为主要照顾者均为PPD的危险因素；配偶为主要照顾者、与配偶同住、与主要照顾者之间关系良好则是初产妇PPD的保护因素。对于二次生育经产妇来说，相对于与主要照顾者之间关系一般，与主要照顾者之间关系“较好”或“良好”是其PPD的保护因素，本文仅列出有统计学意义的影响因素，详细情况见表3。

表2 两组产妇PPD状况对比分析(校正后)

表3 两组产妇PPD的影响因素分析

a：二次生育经产妇产后与主要照顾者间的关系无人选择“不好”，故以“一般”为参照。

3 讨论

3.1 两组产妇PPD均处于较高水平 二次生育经产妇及初产妇的PPD发生率均较高，均在20%左右，这与Hartmann等[13]研究结果相一致。二次生育经产妇具有一定的产后照护经验，但年龄偏大，身体机能下降，体力和精力均相对欠佳，产后容易感到疲乏等不适。初产妇精力相对较好，但缺乏妊娠分娩经验及育儿经验，不能较快适应家庭结构的改变及母亲角色的转变。因此，无论二次生育经产妇还是初产妇，PPD均比较普遍，医护人员应根据产妇的特点，对其进行相应的指导，同时社区卫生服务人员应做好产后访视工作，及时发现产妇存在的问题并协助解决，以帮助产妇顺利度过产褥期。

两组产妇PPD风险之间差异无统计学意义(P>0.05)，尚不能认为二次生育经产妇具有更高的PPD风险，此结果与Ayele等[14]研究结果相一致。二次生育经产妇虽然面临亲子关系的调整等问题，但由于具有一定的生育经验，能较快适应家庭结构的改变及产后角色的转变，能更好地应对婴幼儿照护、喂养、产后情绪等问题，所以并不会增加PPD的风险。因此，对于各方面条件均比较适宜的育龄家庭，可以考虑生育二孩，而不必过多地担心PPD风险的增加。

3.2 两组产妇PPD的影响因素不同

3.2.1 与照顾者之间的关系 本研究发现，与照顾者之间关系融洽是两组产妇PPD的保护因素。产妇与照顾者关系融洽，可以营造良好的家庭氛围，减少家庭矛盾的产生，从而缓解产妇心理压力，降低抑郁发生风险，这与杜巧霞等[15]研究结果一致。产褥期产妇在家休息，与照顾者一起照护新生儿，在此期间产妇生活圈缩小，与照顾者之间的关系成为其主要社会关系。因此，为降低PPD发生风险，促进母婴身心健康，选择照顾者时应充分尊重产妇的意见，并鼓励产妇与照顾者之间相互理解。同时，为保证良好的人际关系，母婴保健机构或孕妇学校可考虑增设人际沟通相关课程，对产妇及时进行人际关系与沟通技巧方面的指导。

3.2.2 情绪困扰 本研究发现，存在产后情绪困扰的初产妇，其抑郁发生风险将增加4倍，说明产后情绪困扰是初产妇PPD发生的重要危险因素，也是PPD的表现之一。而二次生育经产妇存在产后情绪困扰者较少，分析结果提示，情绪困扰并非二次生育经产妇PPD的影响因素。因此，对于初产妇，医护人员应鼓励其多与家人和朋友进行沟通，保持乐观积极的心态，对存在情绪困扰的产妇，要及时返院进行PPD筛查，必要时到心理专科门诊就诊，以便及早发现PPD，及早干预。

3.2.3 喂养方式及喂养困难 本研究发现，喂养困难是初产妇PPD的危险因素，但不是二次生育经产妇PPD的危险因素，即对二次生育经产妇来说，喂养困难并不增加其PPD发生风险。可能因为二次生育经产妇具有较丰富的婴儿照护经验，喂养知识也较全面，面对喂养问题，能积极寻求专业机构帮助，及时获得喂养指导。而初产妇在喂养经验方面相对欠缺，缺乏对相关知识的认知，当母乳喂养失败或存在母乳喂养禁忌时，容易引发烦躁、易怒等不良情绪，直接影响母乳的质量和产量。因此，建议家人多鼓励产妇，使其保持良好的心情，增强母乳喂养的信心，同时，临床及社区妇幼保健人员应做好健康宣教和产后随访，全面评估产妇存在的各种问题，予以及时指导并协助解决。

3.2.4 同住者及产妇照顾者 本研究发现，与配偶同住、配偶为主要照顾者是初产妇PPD的保护因素，但对二次生育经产妇并无影响，这与Biratu等[16]的研究结果相一致。可能因为初产妇没有生育经验，产后容易发生应对困难，对配偶支持有着更强的依赖[17]。而二次生育经产妇具有一定的产后护理经验，产后生活独立性相对较强，对配偶的依赖相对较少。本研究还发现，自己父母照顾产妇会增加初产妇PPD发生风险，但不会增加二次生育经产妇PPD发生风险。初产妇可能因为内心脆弱、依赖性较强，更倾向于选择自己父母照顾产妇，而自己父母在照顾产妇期间常按照传统习惯对其进行严格限制，从而产生更多的不良情绪[18]。而对于二次生育经产妇，无论与自己父母还是配偶父母，经过长期相处，其关系已经比较稳定，不会因为照顾者而增加抑郁发生风险。因此，应鼓励配偶充分利用好陪产假，积极参与产妇照顾，多关心产妇，予以足够的物质和情感支持。同时，建议各妇幼保健机构将“科学产褥期照护”纳入孕妇学校课程，对孕妇及其家属进行相应指导，以减少产后的冲突。

3.2.5 居住地 本研究发现，居住在城市的初产妇发生抑郁的风险更高，但不会增加二次生育经产妇PPD发生风险。可能因为城市的初产妇承受着更大的工作压力，担心休产假而影响工作和社会关系，也可能与城市抚养成本高有关。而选择生育二孩的城市居民多为经济条件许可者，一般不会因此产生过多的担忧。

3.3 本研究的局限性 本研究仅针对某一家医院的孕产妇进行抑郁现状及其影响因素的研究，这使得研究结果的代表性和推广性受到一定限制；同时，本研究的一些指标(如与照顾者之间的关系)是根据产妇的主观感受确定的，而缺乏客观的评价标准，建议在今后的研究中采用更加客观的评价标准。

4 小结

PPD是生理、心理、社会等多方面因素综合作用的结果，其在二次生育经产妇及初产妇中均较为普遍。而居住地、产后情绪困扰、喂养方式、喂养困难、同住者、与照顾者之间的关系等都会影响PPD的发生。因此，医护人员应做好孕产期健康教育及产后随访，协助其获得更多的产后应对技巧，取得更多的社会支持，相关部门也可以考虑通过增加带薪陪产假，使更多的产妇能够得到配偶的陪伴与支持，以降低PPD发生风险，促进母婴身心健康。