上颌翼状导板在下颌骨缺损修复中的应用

赵彤霞 柳康 李亚华 张伟

(吉林大学口腔医院 1口腔颌面外科，吉林 长春 130021；2牙体牙髓科)

下颌骨分为水平的体部和垂直的升支部，其后上方的髁状突参与构成颞下颌关节。下颌骨作为口腔颌面部唯一能动骨，参与构成面下1/3，是颜面部外形的重要构成部分，也是咀嚼肌、舌骨上肌群等的重要附着部位。下颌骨的缺损可严重影响患者的容貌及咀嚼、语言、呼吸等功能，从而导致生存质量的下降。下颌骨缺损后需要对其进行修复重建，而且提倡尽早重建，以期获得良好的术后效果，提高患者术后生存质量。下颌骨缺损的修复在经历了一个多世纪的探索和实践后，血管化自体骨移植已成为当今主流。但由于其操作复杂、技术水平要求高、治疗周期较长、花费高，且对患者全身状态亦有较高的要求等原因，此项治疗技术的适应证选择要求较高〔1〕。对于全身状况较差、无法耐受较长时间全身麻醉的老年患者，另辟一种手术创伤小、耗时短的方法势在必行。上颌翼状导板是颌面赝复体的一种，其采用卡环固位方式佩戴于上颌，利用导板向下颌余留牙舌侧面延伸的翼部来阻挡剩余下颌骨向舌侧偏移，使下颌骨余留段被动地保持在正常位置上，维持原有骨段长度及颞下颌关节位置，甚至为二期植骨修复创造条件。翼状导板在临床中的应用虽由来已久，但对于其在老年下颌骨缺损患者中的应用却鲜有相关分析和报道。本研究探索上颌翼状导板在老年患者下颌骨缺损修复早期的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料 收集2014年5月至2019年5月就诊于吉林大学口腔医院的20例因下颌骨缺损佩戴上颌翼状导板的老年患者。男14例，女6例，年龄60～78(平均67.1)岁。牙龈癌11例，中央性颌骨癌3例，骨肉瘤3例，成釉细胞瘤2例，颊癌1例。所有患者术前获取口腔印模，制作翼状导板，并进行试戴和训练。20例患者中19例为接受下颌骨节段性切除后即刻佩戴翼状导板，其中有4例患者同期行游离股前外侧皮瓣修复软组织缺损(牙龈癌3例，颊癌1例)；1例为下颌骨成釉细胞瘤患者，曾行下颌骨节段性切除同期植入重建钛板修复下颌骨缺损，术后13年钛板外露，就诊于吉林大学口腔医院行翼状导板修复治疗。

1.2翼状导板制作 首先，在上颌双侧后牙区各选择2～3颗牙周组织健康牙齿作为基牙，并预备出间隙沟，以便卡环固位。然后，分别制取上下颌印模，采用一般公用托盘或个别托盘制取上颌印模，采用分段印模法或个别托盘法制取剩余下颌印模。将上下颌模型转移至牙合架，记录正中牙合关系位。最后，制作导板，弯制固位卡环，完成翼状导板制作(图1)。导板向下颌延伸的部位为翼，翼的高度向下超过牙冠高度2～3 mm，前后长度以覆盖健侧下颌前磨牙、磨牙为宜，翼的外形与上下颌牙列在广泛密切接触的牙合关系时上下牙位置与外形相一致，翼的舌侧面及下缘要高度磨光，且对下颌牙龈、舌、口底黏膜无机械刺激。术前进行翼状导板试戴，观察翼状导板固位情况及功能性运动时适宜情况，并对患者进行摘戴训练和日常维护指导。

图1 上颌翼状导板示意图

1.3典型病例

1.3.1病例1：患者女性，66岁，因“左下颌牙龈肿物”入院，肿物外观呈菜花样，就诊时左下唇已出现麻木不适，X线显示下颌骨呈虫蚀样破坏吸收，病变累及下牙槽神经管。术前切取病理活检，诊断证实为“高分化鳞状细胞癌”，需行下颌骨节段性切除。因患者既往糖尿病、高血压、动脉粥样硬化病史，全身一般状况较差，不适宜同期行血管化自体骨移植修复下颌骨缺损。术前获取口腔印模，制作上颌翼状导板，并指导患者进行摘戴，全麻苏醒后即刻佩戴。术后观察比较患者面部外形、下颌骨剩余骨段位置及咬合情况，并听取患者主观感受。

1.3.2病例2：患者男性，65岁，因“左下颌骨钛板植入术后钛板外露6个月”入院。既往13年前下颌骨成釉细胞瘤手术史节段性切除左侧下颌骨后同期植入重建钛板修复下颌骨缺损；6个月前左侧颊部皮肤破溃，钛板外露。入院查体发现左侧下颌骨重建钛板穿破颊部皮肤外露，钛钉松动、钛板移位，剩余下颌骨段稍向患侧偏移，余留牙磨耗严重，口内黏膜及颊部皮肤瘢痕挛缩明显。因患者自身经济条件有限，且不接受瘢痕松解、血管化自体骨移植手术方案，遂采用上颌翼状导板修复方案。术中拆除固定的重建钛板及钛钉，局部清创，切除皮肤瘘孔，关闭创口。全麻苏醒，患者有自主意识后佩戴上颌翼状导板。

2 结 果

20例患者采用上颌翼状导板修复下颌骨缺损的最主要原因，3例骨肉瘤因肿瘤生物学特性差所致；9例牙龈癌、3例中央性颌骨癌、1例颊癌及1例成釉细胞瘤因患者全身状况差所致；2例牙龈瘤及1例成釉细胞瘤因患者经济条件差所致。所有患者术后进行随访，随访时间最短0.5年，最长5年，除1例，72岁女性骨肉瘤患者术后7个月复诊时发现肺部转移外，其余预后良好。所有患者术后能适应翼状导板，并能熟练进行摘戴。翼状导板对术区创口无局部机械刺激作用，且不妨碍原发灶局部观察。对比术前术后面部外相，面部塌陷畸形不明显，患者主观感受良好，均能接受现有面部外形轮廓。观察剩余下颌骨段基本位于术前正常位置，中线无明显偏斜，咬合关系尚可，无颞下颌关节疾患出现，言语、饮食、呼吸及吞咽功能尚可，但口腔卫生状况稍差，余留牙牙结石严重，且有食物残渣堆积。

3 讨 论

肿瘤、外伤、炎症性疾病为造成下颌骨缺损的主要原因，下颌骨缺损不仅仅破坏了颌骨解剖连续性及完整性，也破坏了口颌系统平衡。下颌骨缺损后，口腔常有如下主要特点：咬合错乱、瘢痕挛缩、颌面部塌陷畸形，这些都严重影响患者饮食、语音等功能，破坏面部外形。自1974年Pavlov〔2〕提出第1个下颌骨缺损的分类以来，国内外对于下颌骨缺损的分类已有10余种之多，其中具有代表性且被临床广泛认可的主要有Jewer等〔3〕于1989年提出的HCL分类，Brown等〔4〕2016年提出的基于缺损累及下颌骨4个角(2个下颌角、2个尖牙区)数目的5分类法。在国内较多使用的是将下颌骨缺损分为未植骨和植骨后两类〔5〕。张陈平等〔6〕提出了新的基于髁区、牙合区和肌区3大不同功能区域的新型下颌骨缺损分类方法，即COM法。虽然分类方法众多，各有优缺点，但最终目的都是为了能更好地指导下颌骨缺损的功能性修复重建。早期修复下颌骨缺损，恢复外形和功能，能够使患者从生理、心理两方面提高生存质量。

对于各种原因引起的下颌骨缺损，在全身及局部等条件允许的情况下可进行一期即刻重建，即在下颌骨切除手术的同时进行下颌骨缺损的修复重建。一期重建的优势是能够较早恢复下颌骨的解剖连续性，维持余留牙的稳定咬合关系，保持髁突的正常位置，为肌肉、韧带等早期附着提供帮助，同时也降低了因术后下颌骨的缺损而给患者带来的严重心理负担。此外，在一期下颌骨重建时可植入牙种植体，为后期镶复义齿提供条件。但一期下颌骨重建需要术前进行完善的全身及局部相关检查，并在术前做好详细的规划和设计。对患者全身一般状况及骨移植受区和供区条件有着较高的要求，同时对术者操作水平也有极高的要求。若无法完成下颌骨缺损的一期重建，如患者年龄较大、全身状况较差，无法耐受较长时间全身麻醉，或肿瘤生物学行为较差、预后较差、多次复发等，可考虑二期下颌骨重建。本研究中骨肉瘤患者均由于肿瘤生物学行为较差而未选择一期下颌骨重建。二期下颌骨重建可带来残余下颌骨段舌侧偏斜、下颌牙列舌侧倾斜、髁状突旋转移位和下颌骨缺损区域瘢痕严重等问题〔1〕，为二次手术带来困难。

下颌骨缺损修复方法众多，目前，对于下颌骨缺损修复所采用的方法主要有血管化自体骨移植、非血管化骨移植、骨替代材料植入及重建钛板植入等〔7,8〕。非血管化骨移植一般适用于6 cm以内较小范围的下颌骨缺损修复〔9,10〕，供区通常为髂骨及肋骨。但据Allsopp等〔11〕统计分析发现，对于超过6 cm的骨缺损并没有充足的证据表明必须采用血管化骨移植。非血管化骨移植有严格的适应证，适用于范围较小的单纯骨缺损修复；受区需血供良好，无瘢痕，有充足的软组织覆盖；局部无感染、无放疗史；移植骨与受区骨之间需有良好的固定〔7,12〕。随着修复重建外科技术不断进步和发展，血管化自体骨移植已成为下颌骨缺损即刻重建的金标准，其优点是移植骨有充足可靠的血供，不必经过传统植骨的爬行替代愈合过程，组织愈合快、抗感染能力强、骨吸收少，适用于各种复杂条件下的骨缺损修复〔13〕，如瘢痕区、放疗区，甚至有慢性感染灶区。临床上最常用的血管化自体骨移植是以腓动脉作为滋养血管的腓骨移植、旋髂深动脉供血的髂骨移植及旋肩胛血管供血的肩胛骨移植。肩胛骨瓣血供可靠，可携带较大面积的软组织制备复合组织瓣用以修复。但肩胛骨瓣的切取受体位影响，无法进行双组手术，增加手术时间〔14〕。髂骨以松质骨为主，有足够的高度和厚度可用于牙种植体的植入，且髂嵴的形态与半侧下颌骨相似，能够获得较理想的下颌骨解剖外形〔15〕。但髂骨所能利用长度有限，无法用于大范围的下颌骨缺损修复〔16〕。腓骨为双层皮质骨，骨量充足，最长能提供25 cm长骨段，适用于较大范围的下颌骨缺损，甚至是全下颌骨缺损的修复。且血管蒂长，解剖较恒定，能携带皮岛用于修复软硬组织复合缺损。但腓骨移植后高度不足，无法满足正常牙槽骨高度用于种植牙修复〔17〕。研究发现，游离腓骨移植骨段血供主要是通过骨膜供血，骨髓供血在腓骨塑形时已破坏，通过腓骨双叠〔18,19〕或结合牵张成骨技术可增加高度用于种植牙修复〔20,21〕。目前临床血管化自体骨移植主流是腓骨。但是，血管化自体骨移植技术是一种技术含量高、操作精细、手术耗时长、风险高的复杂手术，除对术者有较高的要求外，同时对患者的全身状况及局部状况也有较高的要求。随着人口老龄化程度的加快，因各种原因所致下颌骨缺损的老年人也不断增多，许多老年患者由于受血管条件、心肺脑功能状态等原因所限，无法完成即刻血管化骨移植修复。早期，对于下颌骨缺损有单纯使用重建钛板修复，即将重建钛板预制成与下颌骨匹配形状，固定于剩余下颌骨断端，维持剩余下颌骨段位置及残牙合功能，尽可能保持下颌外形轮廓。此方法虽然操作简便，耗时短，住院周期短，对全身及局部条件要求相对低，但是单纯金属钛板植入易发生钛板折断、松脱、外露〔22〕，甚至会因外力的突然冲击而突入颅内。现今，骨生物替代材料逐渐进入骨缺损修复领域〔23〕。其最大的优点是避免了自体骨的切取移植，减小手术创伤，缩短手术时间，且运用3D打印技术能够精确地制作出颌骨缺损部分。但是，目前对于骨替代材料的研究尚未进入临床广泛使用阶段，且价格高昂。

颌面赝复学是口腔修复学的重要分支之一，是研究应用口腔修复学的原理和方法，以人工材料修复患者难以用自体组织和外科手术方法修复的颌面部缺损的一门学科。颌面缺损赝复根据缺损部位不同，可分为颌骨缺损赝复和颜面部缺损赝复两大部分〔24〕。本研究所应用的翼状导板，又称斜面导板，属于颌骨缺损赝复体的一种，根据导板所在的位置分为上颌翼状导板和下颌翼状导板，依据翼板可否移动又分为可调式翼板和不可调式翼板〔24〕。此次研究所统计的翼状导板为上颌不可调式翼状导板，它是以上颌牙为固位点，翼板位于健侧，阻挡剩余下颌骨向舌侧偏斜，维持骨断端间隙，保持剩余牙列的咬合关系。对于全身状况较差，无法耐受长时间手术患者，或经济条件有限，不接受自体骨移植的患者，翼状导板修复不失为一种较好的选择。但对于牙列缺失、余留后牙少或基牙不稳固患者，翼状导板不适用。此外，翼状导板的基托面积较大，占据了固有口腔的大部分空间，异物感明显，也使口腔功能活动受到一些影响，进食时，仍需取下导板。

总之，上颌翼状导板修复下颌骨缺损简单易行、副作用少、创伤小、周期短、费用低，在人口老龄化程度加快的今天，上颌翼状导板应作为老年患者下颌骨缺损修复的有效方法之一，但是也需掌握相对适应证。