早期股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定、唑来膦酸、围术期康复对老年股骨转子间骨折预后的影响分析

冯坚固，陈佩，冯游游

（1.浙江省中国人民解放军第118 医院骨一科，浙江温州 325000；2.浙江温州鹿城仰义社区卫计服务中心药剂科，浙江温州325000；3.浙江省浙江医院呼吸内科，浙江杭州 310013）

老年股骨转子间骨折为一种常因骨质疏松所导致的老年疾病，对其治疗主要采用手术的方式，但研究表明，老年股骨转子间骨折除需手术治疗外，还需注重术后抗骨质疏松[1]。 近年来，临床上抗骨质疏松的药物不断推陈出新， 其中对唑来膦酸的应用越来越多。 为此，该院采取早期股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定、唑来膦酸及围术期康复综合治疗方案对老年股骨转子间骨折患者进行治疗，并探讨其对患者预后的影响，以2017 年9 月—2020 年1 月为研究段，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的56 例老年股骨转子间骨折患者，分成观察组（28 例）和对照组（28 例）。 观察组：男15 例，女13 例，年龄62～80 岁，平均年龄（76.5±3.2）岁；其中，左侧12 例，右侧16 例；车祸伤11 例，摔伤17 例；Evans 分型：I 型8 例，II 型12 例，III 型7 例，IV 型1 例。对照组：男14 例，女14 例，年龄62～79 岁，平均年龄（76.2±3.0）岁；其中，左侧13 例，右侧15 例；车祸伤12 例， 摔伤16 例；Evans 分型：I 型9 例，II 型13 例，III 型5 例，IV 型1 例。 两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 纳入与排除标准：均签署知情同意书；排除伴多发骨折者或高能量损伤者；排除接受其他固定方法者；排除近1 个月用过抗骨质疏松药物者。

1.2 方法

两组均接受PFNA 内固定，方法如下：予以患者硬膜外麻醉， 闭合复位需借助C 臂透视与牵引床完成，待满意后， 大转子的顶端上方大约1 cm 位置向近端做5 cm 长切口，导针从大转子顶端向前、向内5°左右方向旋入。 透视明确髓腔内导针位置，在近端组装架体并插入主钉，注意插入深度，透视确保近端的螺旋刀片孔刚好处于股骨颈中轴线向下微偏的位置。 安装瞄准器后，导针置入距关节面5 mm 左右处，侧位透视可见导针恰好在股骨颈的正中处。 空心钻扩孔，让螺旋刀片进入，使其顶端距关节面5 mm 左右，待透视明确后改为锁定。 最后安装髓内钉及髓内钉尾帽，随之冲洗缝合。

围术期康复治疗与护理： 两组术后均接受镇痛、抗凝及营养支持等治疗， 同时予以康复功能训练，术后第2 d 指导患者开始进行臀肌收缩、 股四头肌收缩及踝关节屈伸；术后第3 d 让患者改为坐位训练，每日训练时间充分考虑患者疼痛耐受性。 待骨折稳定情况允许后，指导患者正确下床，并让其进行支持站立训练，之后过渡到完全负重，最终实施移步行走。

药物治疗： 观察组出院前静脉注射5 mg 唑来膦酸（国药准字H20113138， 100 mL:5 mg），注意先补液500～1 000 mL，再注射唑来膦酸，时间控制在15 min左右，最后再补液。 注意注射前需平衡电解质，注射过程中，还需关注患者生命体征。 另外，予以患者骨化三醇胶丸（国药准字J20150011，0.25 ug/粒）、维D 钙咀嚼片（国药准字J20140154， 60 片/瓶）。 对照组术后第4 d 服用骨化三醇胶丸和维D 钙咀嚼片（用药同观察组）。 两组患者药物治疗需进行至最后一次随访。

1.3 观察指标

观察术后两组并发症情况、髋关节情况及生活质量情况。 髋关节Harris 评分标准[2]：优：评分≧90 分；良：80 分≦评分≦89 分；可：70 分≦评分≦79 分；差：评分＜70 分。 用Barthel 指数评估患者生活质量，采取问卷形式。

1.4 统计方法

用SPSS 18.0 统计学软件分析该次数据，计数资料用[n(%)]表示，χ2检验，计量资料采取（±s）表示，t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率及1 年内死亡率对比

观察组仅3 例患者因注射唑来膦酸发生暂时性（时间＜24h）体温升高，未见其他并发症，并发症发生率为10.71%（3/28），且随访1 年内无患者死亡，死亡率为0.00%。对照组则出现骨质疏松性二次骨折3 例，骨折延迟愈合2 例， 并发症发生率为17.86%（5/28），且随访1 年内死亡1 例，死亡率为3.57%（1/28）。 两组并发症发生率和随访1 年内死亡率对比均差异无统计学意义（χ2=0.583,1.018；P=0.445,0.313）。

2.2 两组不同时间点髋关节Harris 评分对比

术后6 个月观察组髋关节Harris 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后1 年髋关节Harris 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。 术后1 年观察组Harris 评分中，优6 例，良18例，可4 例，差0 例，优良率为85.71%（24/28）；术后1年对照组Harris 评分中，优5 例，良12 例，可9 例，差3 例，优良率为60.71%（17/28），观察组Harris 评分优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.462，P=0.035）。

表1 两组不同时间点髋关节Harris 评分对比[（±s），分]

表1 两组不同时间点髋关节Harris 评分对比[（±s），分]

组别术后6 个月 术后1 年观察组（n=78）对照组（n=78）t 值P 值73.46±6.11 68.39±5.96 3.143 0.003 84.11±5.02 80.98±7.10 1.905 0.062

2.3 两组不同时间点生活质量评分对比

观察组术后6 个月生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=3.546，P＜0.05）；两组术后1年生活质量评分对比差异无统计学意义 （t=1.863，P＞0.05），详见表2。

3 讨论

老年股骨转子间骨折治疗中手术时机和固定方式的选择、围术期康复治疗与护理方式及抗骨质疏松方法尤为重要，它们决定了老年患者骨折后的生存情况[3]。 很多研究表明，延迟手术会增加患者肺部感染的可能性及死亡率，因此尽早手术及把握手术时机临床意义重要[4]。 PFNA 内固定会充分结合患者年龄、骨质疏松情况、骨折类型等，采用的材料为钛铝镍合金，其与组织的相容性好，同时手术 所用主钉贴近于股骨解剖形态，可有效降低对患者的伤害[5]。 在治疗过程中还需预防术后并发症， 这些均与患者骨质疏松相关，为此做好抗骨质疏松治疗很关键。 抗骨质疏松常用药物为骨化三醇胶丸和维D 钙咀嚼片，这两种药物为患者补充钙和维生素D，使得患者骨细胞活性增强，利于骨矿化，促进患者预后。 值得注意的是，该次两组患者均接受了围手术期康复治疗与护理，在一定程度上促进了患者肌肉力量的恢复，同时利于神经—肌肉反射协调性的增强。 该次研究结果也证实了PFNA 内固定、唑来膦酸及围术期康复联合治疗的有效性，结果显示观察组患者术后6 个月髋关节Harris 评分和生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析这与观察组使用唑来膦酸直接相关，唑来膦酸是一种双磷酸盐类药物，患者只需1 年注射1 次唑来膦酸，就可促进破骨细胞凋零，提高骨量，有效避免因患者抗骨质疏松药物依从性差而引发的骨质疏松。

表2 两组不同时间点生活质量评分对比[（±s），分]

表2 两组不同时间点生活质量评分对比[（±s），分]

组别观察组（n=78）对照组（n=78）t 值P 值Barthel 指数术后6 个月 术后1 年89.98±4.78 84.76±6.15 3.546 0.000 92.48±5.08 89.88±5.36 1.863 0.068

综上所述，早期股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定、唑来膦酸、围术期康复对老年股骨转子间骨折预后具有积极影响，值得临床推广。