家庭陪护培训对胫骨平台骨折患者术后康复锻炼依从性及关节功能的影响

杜振华

（枣庄市峄城区人民医院，山东 枣庄 277300）

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构， 在暴力作用下该解剖结构会发生关节内骨折， 导致受损关节面出现塌陷、劈裂甚至粉碎，影响关节负重和正常功能[1]。 手术是治疗胫骨平台骨折的主要方法，虽然手术可解决患者的关键问题， 但术后的康复训练对患者膝关节功能的恢复有同等重要的作用[2，3]。 患者出院的康复时间较为漫长，由于关节功能受限、生活能力下降以及对术后外形、功能恢复的担心，在康复过程中需要他人的帮助， 家庭陪护对患者的康复积极性及康复效果有重要的作用。 因此，对家庭陪护进行培训，是胫骨平台骨折患者的院外康复的重要保障。选取我科室2018 年9 月至2019 年3 月收治的120例胫骨平台骨折的患者为研究对象， 探讨家庭陪护培训的实施效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年9 月至12 月60 例胫骨平台骨折手术患者为对照组，2019 年1 月至3 月60 例胫骨平台骨折手术患者为观察组。 纳入标准： ①均经CT、X 线、MRI 等影像学诊断确诊； ②有明确的外伤史；③切开复位内固定术治疗者，首次单侧手术；④无心、肝、肾等重要器官严重疾病；⑤至少1 名陪护能够全天候进行护理，且定时来院随访；⑥语言沟通能力正常、 精神状态正常； ⑦能够配合康复功能锻炼；⑧临床资料完整。 排除标准：①其他原因导致的下肢功能障碍；②合并骨肿瘤、中度骨质疏松者或病理骨折；③合并其他部位骨折；④膝关节存在近期感染、膝关节反张畸形致严重功能障碍；⑤预计生存时间＜1 年者；⑥出院前出现严重并发症。家庭陪护的纳入标准： ①自愿参与调查； ②与患者长期居住在一起；③小学以上文化程度；与患者关系亲密；④陪护时间＞3 个月。 排除标准：①合并有严重疾病；②肢体活动障碍；③认知功能、沟通能力障碍；④精神、心理疾病者。

1.2 方法 两组患者均采用切开复位内固定术治疗，由同一组医护人员治疗，对照组采用常规护理。 观察组在对照组的基础上采用家庭陪护培训护理。

1.2.1 常规护理 术前根据医嘱给予抬高患肢、 局部冰敷、加压包扎等处理，常规进行健康教育，介绍手术流程、注意事项、配合事项，遵医嘱用药等。 术后进行肢体护理、疼痛护理、创口护理等，由责任护士讲解术后康复锻炼的内容， 循序渐进的指导患者进行功能锻炼，主要包括关节活动度训练、腘绳肌和股四头肌训练[4]。 出院时给予出院指导，告知患者出院后2、4、8、12 周来院随访。

1.2.2 家庭陪护培训护理

1.2.2.1 成立家庭陪护培训小组，由护士长担任组长，5 名护士担任组员，其中2 名为护师、3 名为护士，要求护理经验丰富、责任心强、沟通能力好、专业技能过硬。 每名组员负责12～15 名患者及其家庭陪护，实行责任负责制， 小组成员帮助患者建立健康随访档案（包括一般资料和随访资料），负责患者入院到出院及院外的长期健康指导和护理，与患者家属协作，进行信息共享。

1.2.2.2 对家庭陪护成员进行培训， 责任护士向其发放《胫骨平台骨折术后家庭康复陪护员手册》和《居家康复进度表》，以上两项健康教育资料的制定以循证医学理念为指导，由本科室研讨，通过查阅文献，头脑风暴，结合专家意见最终制定，并在使用过程中结合患者及其家属意见不断修改、订正。 其中《胫骨平台骨折术后家庭康复陪护员手册》 由康复须知和术后各阶段的康复锻炼表（术后时间、训练内容、训练目的、训练要求、阶段重点以及注意事项）、锻炼示范图画组成，图文结合，通俗易懂。 《居家康复进度表》包括出院后各阶段的康复锻炼完成情况。 由培训小组对陪护员进行康复知识培训， 首先讲解院外康复锻炼的重要性， 让家庭陪护成员从思想上重视起来。 培训内容包括理论知识、康复锻炼的方法、居家安全、技能护理4 个部分。 根据收治患者的情况采用集中培训或一对一培训的方式， 针对患者康复的不同阶段， 对陪护人员进行康复技能讲解与培训以及实际操作训练。 于患者住院期间对陪护员进行培训，术后每隔1 d 进行1 次培训，每次20～30 min/d，培训时间5～6 次， 对于掌握上有难度的患者家庭陪护员每天进行1 次培训。 出院前对陪护员进行陪护知识及技能测试，理论知识采用口试或笔试，护理技能以操作考核为主，考核成绩＞60 分为合格。 该组家庭陪护人员的成绩均为合格。 出院前组建微信群，邀请患者及家庭陪护加入，于每周四晚21:00~21:30 进行互动，培训小组发放术后康复锻炼内容，询问患者康复锻炼的完成情况、遇到的问题，患者及其家属可通过微信群咨询，也可以实现患者与患者之间的交流。

1.2.2.3 告知患者出院后2、4、8、12 周来院随访， 要求家庭陪护陪同。对于未来院复诊的患者采用定期家庭访视或电话回访。内容包括：对康复依从性、关节功能恢复的评估、康复训练及技能的强化、并发症的预防以及生活方式指导等，根据患者的机体情况调整康复计划，再次强调遵医嘱锻炼的重要性和家属在患者康复中的重要作用。 练习的过程中由患者、家属共同参与，家属辅助、监督，保证每个康复锻炼项目完成的及时性和正确性[5]。 练习完成后在《居家康复进度表》中写明锻炼时间、完成情况，由患者/陪护及责任护士共同签名。 同时实施微信平台为核心的家庭监护，监护实现途径如下： 患者及家属有问题时可联系护理人员， 每周四定时发放胫骨平台术后康复相关图片、视频及网络链接，家属可发放患者康复相关视频，家庭培训小组成员给予康复指导，解答家属疑惑。

1.3 观察指标

1.3.1 康复积极性 采用康复锻炼的态度和康复效能来评价[6]，康复锻炼的态度较好：能够积极配合医护人员，完成治疗及康复护理措施，未出现抵触、反抗的情况；一般：基本配合，出现1～2 次抵触、反抗情况；较差：出现3 次抵触、反抗情况。 康复效能：采用一般自我效能感量表（GSES）评价[7]，共10 个问题，每个问题根据程度计分1～4 分，1 分为完全不正确，2分为有点正确，3 分为多数正确，4 分为完全正确，总分10～40 分，根据得分情况可分为较低（＜11 分）、偏低（11～20 分）、偏高（21～30）、较高（＞30 分）。 该量表的Cronbach’s α 系数为0.908。

1.3.2 膝关节功能 采用膝关节功能评分标准（KSS）评价膝关节功能，包括疼痛、活动度和稳定性三个方面，其中疼痛评分50 分，由患者根据自身感受于运动时进行评估，分为无痛（50 分）、轻度或偶尔疼痛（45～30 分）、中度疼痛（20～10 分）和重度疼痛（0 分）；活动度评分25 分，由屈曲到伸膝，每5°得1 分；稳定性评分25 分，包括前后方位移（＜5 mm 10 分，5～10 mm 5 分，＞10 mm 0 分），内外侧位移（＜5 mm 15 分，6～9 mm 10 分，10～14 mm 5 分，＞15 mm 0 分）。 总分为100 分。 其中优、良、中、差的标准分别为90～100、80～90、70～80、＜70 分。

1.3.3 焦虑水平 采用医院焦虑自评量表 （SAS）[8]于患者治疗前、 出院前进行评价，SAS 量表由Zung 于1971 年编制，包含20 个条目，每个条目4 级评分（1～4 分），总分为条目等级评分×总条目，总分为20～80分，SAS 评分≥50 分为有焦虑。 中国常模结果显示，轻度焦虑的评分范围50～59，中度焦虑为60～69，重度焦虑为70 分及其及以上。该量表的Cronbach’s α 系数为0.791。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用±s表示，两组间的比较t检验， 率的比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者在年龄、性别、骨折类型、受伤部位等一般资料方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。 两组患者的陪护人员的一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组陪护人员一般资料比较

2.2 两组患者的康复积极性比较 观察组整个康复锻炼过程中的康复态度、康复效能感好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者的康复积极性比较

2.3 两组患者膝关节功能恢复及焦虑情绪比较 两组患者出院时的HSS 评分、SAS 评分均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者出院3 个月后的两项评分均较出院时显著改善， 观察组的HSS 评分高于对照组，SAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者膝关节功能恢复及焦虑情绪比较（分，±s）

表4 两组患者膝关节功能恢复及焦虑情绪比较（分，±s）

项目 例数 出院时 出院3 个月 出院时 出院3 个月观察组 60 64.26±5.85 80.51±5.08 16.270 ＜0.001 40.25±10.21 28.21±10.36 6.410 ＜0.001对照组 60 63.59±6.37 73.42±4.54 9.730 ＜0.001 41.82±10.54 34.72±11.13 3.590 ＜0.001 t 0.600 8.061 0.829 3.316 P 0.550 ＜0.001 0.409 0.001 HSS 评分 t P SAS 评分 t P

3 讨论

3.1 家庭陪护培训式护理改善胫骨平台骨折患者术后的康复态度和康复效能 本研究结果显示， 与常规护理相比，观察组患者出院后的康复态度、康复效能感均提高（P＜0.05）。 膝关节手术治疗能够预防畸形，为膝关节功能的恢复创造良好的条件[9，10]。但手术治疗仅是功能恢复的基础， 患者术后膝关节关节功能的恢复情况不仅是功能重建的关键， 而且是评判手术效果的重要指标[11]。 有研究显示[12]，虽然大部分胫骨平台骨折的患者手术非常成功， 但由于出院后的康复锻炼依从性不高或方法不当， 导致膝关节功能的恢复并不理想。 部分患者可出现膝关节疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症。 当前研究普遍认为， 积极的康复功能锻炼是手术效果的重要保证[13]，其可减少胫骨平台关节粘连，改善关节内营养，避免肌肉萎缩以及关节僵硬等并发症。 家庭陪护对患者的病情管理能力和护理能力在一定程度上影响了疾病的预后[14]。家庭陪护培训是指通过对患者的家庭陪护者进行教育指导和技能培训， 增强其对患者的照护能力，发挥协同护理作用的一种护理模式。 家庭陪护培训强调家庭陪护在患者健康维护中的参与性，鼓励家属积极参与到患者的疾病护理中，发挥监督、协同作用[12]。与护理人员相比，由家庭陪护员提供指导和监督，患者更容易接受，有利于提高患者康复的积极性。 在康复过程中家庭陪护员不断的鼓励以及体现出对患者的责任心， 有利于提高患者的自我效能感，减少不良情绪。

3.2 家庭陪护培训式护理促进了胫骨平台骨折患者关节功能的康复， 减轻了患者的焦虑 本研究结果显示，与常规护理相比，观察组患者出院3 个月后的膝关节功能恢复好，而且焦虑情绪明显减轻（P＜0.05）。这与家庭陪护培训提高了患者的康复积极性有关，患者康复积极性的提高有助于在院外保质保量的完成康复锻炼，进而促进关节功能的恢复。 而关节功能的恢复，使患者尽量恢复病前的躯体功能，减轻了因疾病带来的焦虑。 另一方面，该护理模式中家庭陪护作为患者康复过程的参与者，更能了解患者的需求，在院外的康复中提供支持、监督，这不仅有利于减轻患者因孤独、无力感产生的焦虑，提高患者锻炼依从性，促进关节功能的康复。

综上所述， 家庭陪护培训能够提高胫骨平台患者术后康复锻炼的依从性，促进膝关节功能的恢复，减轻患者焦虑情绪。