跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位的分析

李靖宇 卢健祺 蔡仲斌 乔巨峰

（广东省东莞市茶山医院外二科 东莞523382）

肩锁关节脱位是创伤骨科中的常见损伤性疾病，患者可出现局部疼痛、肿胀，伤肢运动易受限，目前Ⅲ型以上多行手术治疗[1]。锁骨钩钢板内固定术应用广泛，但钢板的植入可能提升应力性相关疾病等并发症的发生率，过早取出钢板易引起脱位复发[2]。因此，修复喙锁韧带以稳定肩关节对肩锁关节脱位的治疗有重要意义。采用跖肌腱移植结合钢板修复喙锁韧带可避免因使用临近韧带而产生的肩锁关节不稳定性，并已应用于临床。本研究探讨应用跖肌腱自体移植重建喙锁韧带联合锁骨钩钢内固定术治疗肩锁关节脱位的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2016 年1 月～2018年12 月收治的符合肩锁关节脱位诊断标准[3]患者52 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各26例。观察组男17 例，女9 例；平均年龄（37.3±13.2）岁；左侧脱位14 例，右侧脱位12 例。对照组男18例，女8 例；平均年龄（38.0±14.1）岁；左侧脱位12例，右侧脱位14 例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）为RookwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位；（2）年龄＞18 岁；（3）单侧损伤。排除标准：（1）Rookwood Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节脱位；（2）伴有肩锁关节近端骨折；（3）合并其他严重内科疾病。

1.3 治疗方法 对照组：采用单纯锁骨钩钢板治疗。全麻后给予沙滩椅位，自喙突向肩锁关节作横行切口，充分显露肩锁关节、锁骨远端及喙锁韧带止点处，清除肩锁关节周围破损关节盘、软组织和积血，按压锁骨外侧，以保证肩关节的解剖复位紧密嵌合，同时应用杠杆原理复位，选取合适的钢板勾于肩峰后侧，钢板近端予以4 枚螺钉固定后缝合。观察组：采用跖肌腱自体移植重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板内固定治疗。麻醉、切口及钩钢板放置方式与对照组相同，钢板固定后在斜方韧带和锥状韧带处钻孔，用1 号线经钢丝钩穿过韧带钻孔处及喙突体部，印迹处打结以测量所需跖肌腱长度。取位于小腿中下段长度适宜的跖肌腱，消除蠕变后，将其自斜方韧带钻孔处穿入，经喙突体后在锥状韧带钻孔处穿出，用可吸收线（1 号爱惜康）缝合，最后缝合肌肉组织。两组术后均使用胸肩吊带固定，持续3 周，并同时对患者进行相同的肩关节功能恢复等训练。观察组于术后3 个月取出钢板，对照组于术后12 个月取出钢板。两组定期随访12 个月。

1.4 观察指标 （1）喙锁间隙测定值：对比两组术前，术后1 周、6 个月、12 个月喙锁间隙测定值，喙锁间隙测定值为患侧肩关节X 射线正位片测量均值。（2）疗效：术后12 个月按Karlsson[4]标准评价手术疗效。优，肩锁关节影像学复位或间隙＜5 mm，肌力正常，无疼痛，肩关节活动自如；良，关节影像学解剖复位或半脱位间隙5～10 cm，肌力中等，微疼痛，肩功能活动受限；差，有持续疼痛，时常加剧，肌力不佳，任何方向的肩关节活动均受限，X 线显示肩锁关节仍脱位。手术优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）术前、术后12 个月肩关节功能：用肩关节功能评价量表（Constant-Murley,C-M）评价，包括疼痛及患者日常活动，总分100 分，评分越高说明恢复越好。（4）术前、术后12 个月疼痛评分：采用视觉模拟量表（VAS）评价，总分10 分，评分越高疼痛程度越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喙锁间隙测定值比较 术前、术后1 周，两组喙锁间距影像学测定值比较，无统计学差异（P＞0.05）。术后6 个月、12 个月，观察组喙锁间距测定值小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组喙锁间距测定值比较

表1 两组喙锁间距测定值比较

组别 n 术前 术后1 周 术后6 个月 术后12 个月观察组对照组26 26 t P 13.90±0.60 14.00±0.50 2.011 0.517 8.40±0.20 8.30±0.30 2.017 0.164 6.20±0.90 6.70±0.70 2.012 0.030 6.40±0.50 6.90±0.60 2.011 0.002

2.2 两组手术疗效比较 按Karlsson 疗效评价标准，术后12 个月，观察组优良率100%，高于对照组的84.62%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术疗效比较[例（%）]

2.3 两组肩关节功能及疼痛评分比较 术后12 个月，两组C-M 评分和VAS 疼痛评分均优于本组治疗前，且观察组术后12 个月C-M 评分高于对照组，VAS 疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肩关节功能及疼痛评分比较

表3 两组肩关节功能及疼痛评分比较

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

C-M 评分术前 术后12 个月观察组对照组组别 n VAS 疼痛评分术前 术后12 个月26 26 6.95±1.32 6.69±1.28 1.10±0.43* 21.75±1.13 22.34±1.32 0.76±0.45*#92.21±4.55*#86.34±3.92*

3 讨论

肩锁关节是上肢运动的关键支点，关节脱位可造成肩关节损伤，患者伤肢进行外展、前屈、后伸运动较困难，同时伴有局部肌肉组织及深部疼痛、肿胀及压痛等症状[5]。临床治疗多考虑采用锁骨钩钢板内固定，但易因材料选择不当、术后长期制动，导致肩关节再次受伤、肩周炎、肩峰的应力性骨折等并发症的发生。取出内固定钩钢板后，外力冲击或碰撞还会使其再次脱位，增加患者痛苦[6]。

跖肌腱韧带与钩钢板结合的修复方法，是单纯钩钢板治疗的改进。跖肌腱为自体组织，通过后期胶原纤维重新排列和血管化使肌腱韧带化，用其修复喙锁韧带能保持其生物学弹性，减少排异反应[7]。应用该手术方法，能使患者术后及早拆除钢板，减少术后疼痛及应力相关性并发症，提高治疗效果。

喙锁间隙测定值可用于诊断肩锁分离，衡量肩锁关节及韧带复位情况[8]。本研究中，观察组术后6个月和12 个月的喙锁间距测定值在正常范围且小于对照组，表明应用跖肌腱重建喙锁韧带与钩钢板结合术能缩短患肢的肩喙锁间距。该术式能应用跖肌腱的生物学特点与钩钢板结构上稳定性的优势，在修复韧带的同时增强了关节稳定性，符合生物力学原理，使关节重建能力增强，愈合时间缩短[9]。

Karlsson 疗效评价标准根据患者疼痛感、肩关节活动度和X 线肩关节复位情况三个维度判断，分为“优、良、差”三个等级，用于评价肩锁关节脱位手术治疗效果。本研究表明，观察组手术疗效优于对照组，说明应用跖肌腱自体移植重建喙锁韧带与钩钢板内固定结合的手术远期效果较好。该术式能及时缝合新鲜的损伤韧带，积极对喙锁韧带进行修复和重建，结合钩钢板能较快恢复肩锁关节的初始稳定性，从而使患肢功能快速恢复，提高手术效果。

肩关节功能评价量表和疼痛视觉自评量表用于评价肩关节功能恢复和疼痛缓解情况。本研究中，观察组C-M 和VAS 疼痛评分均优于对照组，说明应用跖肌腱重建喙锁韧带与锁骨内钩钢板固定结合术更有利于患肢功能康复，并明显减轻患者疼痛。该术式与单纯锁骨钩钢板固定术治疗相比较，能较早取出钢板，避免钢板钩对肩峰造成的压力和释放的金属离子造成异物感，减少炎症介质释放从而缓解疼痛，改善预后[10]。综上所述，采用跖肌腱自体移植重建喙锁韧带与锁骨钩钢板内固定结合治疗肩锁关节脱位的临床疗效显著，可改善患者术后生活质量。