子宫动脉栓塞联合清宫术对子宫瘢痕妊娠患者术后的影响

蔡大军

（郑州大学第二附属医院产科 河南郑州450014）

子宫瘢痕妊娠为产科常见病症，指有剖宫产史妇女再次妊娠，而孕囊在子宫瘢痕处着床，可造成阴道异常出血及子宫破裂，病情凶险，会威胁孕妇生命安全。随着产前检查的普及，子宫瘢痕妊娠检出率明显提高，多数患者可在妊娠期间检出并进行针对性治疗。清宫术是治疗子宫瘢痕妊娠的常用术式，可有效清除孕囊，终止妊娠，但手术出血较多[1]。子宫动脉栓塞（UAE）可减少子宫血液供应，促使囊胚细胞死亡。本研究探讨子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年5 月～2019 年4月收治的子宫瘢痕妊娠患者78 例为研究对象，按照手术方法不同分成观察组和对照组，各39 例。观察组年龄22～38 岁，平均（30.14±3.12）岁；病灶直径2.2～5.0 cm，平均（3.60±0.53）cm；距上次剖宫产时间1～7 年，平均（4.03±1.12）年；剖宫产次数1～2次，平均（1.58±0.19）次。对照组年龄23～37 岁，平均（29.85±2.88）岁；病灶直径1.9～5.2 cm，平均（3.51±0.62）cm；距上次剖宫产时间1～8 年，平均（4.47±1.35）年；剖宫产次数1～2 次，平均（1.51±0.16）次。两组基线资料（年龄、病灶直径、距上次剖宫产时间、剖宫产次数）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合《妇产科学》中子宫瘢痕妊娠诊断标准[2]；有剖宫产史；血清人绒毛促性腺激素（β-HCG）呈阳性；停经时间4～6周；经彩超检查确诊；患者及家属对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：宫颈管妊娠；妊娠滋养细胞疾病；凝血功能异常；免疫功能障碍；急、慢性感染；存在手术禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行清宫术治疗。口服米非司酮25 mg/次，2 次/d，时间2 d，第3 天阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg 行宫腔镜下清宫术。腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。扩张宫颈至10 号，置入宫腔镜，用环形电极切除孕囊，清除绒毛组织，电凝止血。宫腔镜下确定宫腔正常后，退镜，取出标本，送检。术后抗生素防感染，监测血清β-HCG 水平。

1.3.2 观察组 行UAE 联合清宫术治疗。在数字减影血管造影下，腰硬联合麻醉，取仰卧位，消毒铺巾。Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，放置5F 动脉鞘，置入Cobra 导管，至左侧髂内动脉，造影，超选择进入左侧子宫动脉。经导管注入甲氨蝶呤75 mg，然后缓慢注入700～900 μm 明胶海绵颗粒栓塞，同法栓塞右侧子宫动脉。术后加压包扎穿刺点，下肢制动24 h。UAE 术后2 d 口服米非司酮25 mg/次，2次/d，第3 天阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg 行宫腔镜下清宫术，手术操作同对照组。术后抗生素防感染，监测血清β-HCG 水平。

1.4 观察指标 （1）对比两组手术出血量、月经复潮时间、β-HCG 转阴时间、住院时间。（2）对比两组手术前、术后3 周血清β-HCG 水平。（3）对比两组术后并发症（出血、发热、腹痛、产褥感染）发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。手术出血量、月经复潮时间、β-HCG 转阴时间、住院时间、血清β-HCG 水平等计量资料用（）表示，行t 检验；并发症发生率等计数资料用%表示，行χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术出血量及术后恢复情况对比 观察组手术出血量低于对照组，月经复潮时间、β-HCG转阴时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术出血量及术后恢复情况对比

表1 两组手术出血量及术后恢复情况对比

住院时间（d）观察组对照组组别 n 手术出血量（ml）月经复潮时间（d）β-HCG 转阴时间（d）39 39 t P 52.13±9.56 81.75±12.38 11.826＜0.001 25.44±4.71 36.28±6.32 8.589＜0.001 15.29±3.13 27.48±5.10 2.753 0.007 4.06±1.37 6.85±1.64 8.154＜0.001

2.2 两组血清β-HCG 水平对比 术前两组血清β-HCG 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 周两组血清β-HCG 水平均较术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清β-HCG 水平对比

表2 两组血清β-HCG 水平对比

组别 n观察组对照组39 39 188.588 178.147＜0.001＜0.001 t P术前 术后3 周 t P 16 973.21±542.96 17 114.59±568.84 1.123 0.265 310.46±98.25 527.74±120.48 8.728＜0.001

2.3 两组术后并发症发生率对比 观察组术后并发症发生率5.13%低于对照组的23.08%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

我国子宫瘢痕妊娠发生率为1/1 800～1/2 200，占异位妊娠的6%左右[3]。子宫瘢痕妊娠是由于子宫瘢痕部位肌层存在缺陷，受精卵在瘢痕处着床，滋养层细胞侵入子宫肌层，绒毛组织粘连子宫肌层，甚至穿透子宫壁，子宫破裂、大出血风险较高[4]。因此，需立即终止子宫瘢痕妊娠患者妊娠。

临床常采用宫腔镜下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠，术中可清晰显示孕囊、绒毛浸润及血管布局等情况，有效切除妊娠组织，避免手术过度损伤子宫内膜，减轻手术损伤，恢复子宫正常解剖形态，保留生育功能。但部分子宫瘢痕妊娠患者妊娠组织较大，宫腔镜下清宫术治疗出血较多，术后易发生出血、感染等并发症。多项研究显示，宫腔镜下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，虽可有效清除妊娠组织，但术中出血较多，术后易发生并发症[5～6]。UAE 联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠具有以下优势：（1）阻断子宫血流，可有效控制阴道流血；（2）阻断子宫血液供应，导致孕囊因缺氧缺血而发生坏死；（3）阻断子宫血液供应，可减少清宫时出血，无需创伤性开腹手术，保护患者生育功能；（4）经子宫动脉灌注甲氨蝶呤可有效杀死胚胎、滋养层细胞，促使胚胎逐渐萎缩，提高治疗效果；（5）栓塞后2～3 周明胶海绵开始吸收，3 个月后被完全吸收，对子宫无明显影响。张斌斌等[7]研究显示，甲氨蝶呤灌注、UAE 联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者疗效理想，可降低血清β-HCG、孕酮水平。本研究结果显示，观察组手术出血量低于对照组，月经复潮时间、β-HCG 转阴时间、住院时间均短于对照组，术后并发症发生率5.13%低于对照组23.08%（P＜0.05），说明UAE 联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者可减少术中出血，加快患者术后康复，具有较高的安全性。β-HCG 是一种糖蛋白，由滋养层细胞分泌，正常女性β-HCG 水平为0～3 IU/L，女性妊娠后β-HCG 水平快速升高，是诊断妊娠的重要血清学指标。本研究术后3 周观察组血清β-HCG 水平低于对照组（P＜0.05），提示UAE 联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者可降低患者血清β-HCG 水平。

综上所述，UAE 联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者，可减少术中出血，加快患者术后康复，降低血清β-HCG 水平，具有较高的安全性。