心脏瓣膜置换术后肺部感染相关因素分析及预防措施

张丽萍 赵顺英

心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜有解剖和/或功能改变引起的心脏功能损害，是常见的心脏疾病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着生活水平的不断提高，风湿性心脏病患病率有所下降，但随着我国人口的老龄化，老年退行性瓣膜病数量在上升，不同瓣膜病结构比例在发生变化。现阶段心脏瓣膜病的主要治疗手段仍是外科行心脏瓣膜置换术，而实施过程中必须建立体外循环，由于手术本身及体外循环的影响，使气道、肺、胸壁、肋间肌、膈肌等均受到一定程度的损害［1］，再加上心脏手术时间长，侵入性操作多，且有人工瓣膜的植入等，增加了心脏术后的感染风险，尤其以肺部感染为主，发病率在3.1%～14.6%［2-4］。一旦发生肺部感染，不仅延长患者的住院时间，增加医疗费用，同时影响患者的预后。本研究对心脏瓣膜置换术后肺部感染的危险因素及病原菌进行探讨与分析，为积极控制心脏瓣膜置换术后并发的肺部感染提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2017年5月在本院择期行心脏瓣膜置换术患者246例，年龄15～81岁，平均（57.31±11.68）岁。肺部感染组共24例，其中男15例，女9例，平均年龄（61.21±13.02）岁；非肺部感染组共222例，其中男121例，女101例，平均年龄（56.89±11.47）岁。排除术前存在上呼吸道感染、肺部感染、感染性心内膜炎及其他感染性疾病的病例。

1.2 方法 （1）麻醉方法：局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创血压及连续心排血量（CCO），并常规监测心电图、心率、血氧饱和度、鼻咽温等，于右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。所有患者均采用静脉全身麻醉。全身麻醉诱导采用咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵静注，麻醉维持均采用舒芬太尼、罗库溴铵间断静注及复合吸入麻醉。（2）手术方式：常规采用仰卧位，前正中开胸，体外循环心脏直视中低温停跳下行心脏瓣膜置换手术。所有患者中行单瓣置换术165例，其中二尖瓣置换（Mitral valva replacement，MVR）83例，主动脉瓣置换（Aortic valva replacement，AVR）74 例（包括 Bentall、Wheat术），三尖瓣置换（Tricuspid valva replacement，TVR）8例；二尖瓣+主动脉瓣置换（Double valva replacement，DVR）44例；二尖瓣+三尖瓣置换1例；二尖瓣置换+三尖瓣成形12例；主动脉瓣置换+三尖瓣成形1例；二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成形5例；三瓣置换1例；瓣膜置换+搭桥17例。

1.3 肺部感染诊断标准 根据美国疾病控制中心（CDC）制定的医院感染诊断标准及实际临床工作，术后肺部感染诊断标准如下：听诊肺部可闻及干湿性啰音或叩诊浊音；术后48h胸片提示术前并不存在新的肺部炎症浸润灶或实变，除外肺梗塞或心力衰竭；同时符合以下条件之一：新出现痰液特性的改变；血液或呼吸道分泌物培养出致病菌。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染情况 心脏瓣膜置换术后246患者中术后并发感染的共28例，感染率为11.38%，其中肺部感染24例，占85.71%；男性15例，平均年龄（62.47±11.90）岁；女性9例，平均年龄（59.11±15.23）岁。

2.2 病原菌分布 从心脏瓣膜置换术后发生肺部感染患者中分离出的病原菌共22株，主要为革兰氏阴性菌株15株，占68.18%，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，革兰氏阳性菌2株，占9.09%，真菌5株，占22.73%。

2.3 单因素分析 心脏瓣膜置换术后肺部感染的发生与手术时间、主动脉阻断时间、呼吸机使用时间、术中输红细胞悬液、围术期胺碘酮的使用、术前左心室射血分数（LVEF）、肺动脉高压等危险因素相关（P＜0.05）。具体见表 1、2。

表1 心脏瓣膜置换术后肺部感染的相关危险因素及感染率分析（n）

表1 （续）

表2 心脏瓣膜置换术后肺部感染与非肺部感染组相关因素比较（）

表2 心脏瓣膜置换术后肺部感染与非肺部感染组相关因素比较（）

因素 肺部感染组 非肺部感染组 t值 P值n 测量值 n 测量值年龄（岁） 24 61.21±13.02 222 56.89±11.47 1.728 0.085术前LVEF（%） 24 58.00±9.66 222 61.53±7.92 -2.028 0.044左心室舒张末内径（mm） 24 55.63±8.74 222 54.18±9.49 0.714 0.476左心房内径（mm） 24 45.46±11.41 222 44.08±10.37 0.614 0.540肺动脉压（mmHg） 21 55.57±18.26 150 47.16±12.50 2.712 0.007手术时间（min） 24 348.92±120.43 222 273.01±79.05 4.214 0.000体外循环时间（min） 24 103.63±25.87 222 89.79±31.39 2.083 0.038主动脉阻断时间（min） 24 61.92±20.91 222 52.63±23.47 1.860 0.064术后气管插管时间（d） 23 3.17±2.39 222 1.39±0.87 7.446 0.000

2.4 多因素分析 多因素logistic回归分析显示呼吸机使用＞1d及肺动脉高压是心脏瓣膜置换术后肺部感染的独立危险因素。

3 讨论

随着外科手术技术的成熟和围术期诊疗技术的不断提高，心脏术后并发症大幅度下降，但心脏术后肺部感染的发生率仍相对较高，是术后患者生存的最大威胁［1］。本资料结果显示，246例心脏瓣膜置换术后患者中，24例发生肺部感染，感染率达9.76%。同时显示，术后肺部感染的主要病原菌为细菌，以革兰氏阴性菌为主，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，占68.18%。本资料结果也显示心脏瓣膜置换术后肺部感染的危险因素包括手术时间、主动脉阻断时间、呼吸机使用时间、术中输红细胞悬液、围术期胺碘酮使用、术前LVEF、肺动脉高压等（P＜0.05）。

根据国内外文献报道及本资料结果分析心脏瓣膜置换术后肺部感染发生的可能危险因素，并分析针对这些危险因素如何采取相应的预防措施：（1）术前因素：本资料结果显示术前射血分数（EF）低患者术后并发肺部感染的机会增加，原因考虑术前心功能差，EF低患者肺保护能力下降，顺应性下降，更容易发生肺水肿等肺部并发症，故对心功能差的患者术前尽可能使用药物等改善心功能。结果发现术中异体输血和不输血患者比较，术后发生肺部感染差异存在统计学意义，这可能与输血使免疫抑制，产生输血相关的免疫排斥反应，增加对感染的易感性有关。继发性肺动脉高压是心外科常见疾病之一，部分心脏瓣膜病患者本身存在肺动脉器质性病变，术后可能使肺动脉压力上升甚至出现肺高压危象，造成右心功能不全、术后低心排等，延长呼吸机使用时间，增加肺部感染等的发生。本资料结果显示，术前合并肺动脉高压的患者较无合并症患者术后更易发生肺部感染。故围术期积极降低肺动脉高压有利于心肺功能的恢复，减少肺部感染的发生。（2）术中因素：心脏手术尤其是体外循环，本身可诱发全身炎症反应综合征（SIRS）。体外循环过程可激活全身炎症反应，引起机体缺血/再灌注损伤，是心脏术后并发症的主要危险因素［5］。因此术中严格无菌操作，彻底止血，尽可能的减少体外循环主动脉阻断时间、手术时间，将有助于减少肺部感染的发生。（3）术后因素：本资料结果显示，减少呼吸机使用时间有助于减少肺部感染的发生，由于术中呼吸机不恰当使用可引起酸碱失衡及水电解质紊乱等，故合理的呼吸机参数，使肺保持良好的充盈将有利于术后早期拔管减少肺部感染的发生。其他如适当使用有效但对呼吸无抑制的药物进行镇静镇痛，持续声门下分泌物吸引，每天用洗必泰清洁口腔，指导正确深呼吸、咳嗽咳痰，注意消毒隔离等。

综上所述，心脏瓣膜置换术后肺部感染危险因素较多，但围术期积极控制相关因素可有效降低术后肺部感染的风险。本资料中由于病例组数量相对较少，导致有些因素分析不全面，实验存在一定的局限性，跟国内外的相关研究存在一定的差异。作者将在接下来的研究中扩大研究范围，继续进一步调查研究。