CT引导下肺内单发结节带钩钢丝穿刺定位并发症分析

经齐峰 董浩 沈水军 王灿云

随着影像设备的发展及肺部低剂量CT筛查的普及，越来越多的肺内磨玻璃结节被检出。由于部分磨玻璃结节有恶性倾向的可能，早期的诊治变得非常重要。目前对于可疑恶性的肺内磨玻璃结节建议行胸腔镜探查及切除病变组织［1］。磨玻璃结节密度虽然比一般的肺组织高，但对于一些直径＜1.5cm以及位置较深的结节，术中不容易触摸到，会降低手术的成功率。开展术前带钩钢丝定位，可以提高结节定位、切除的准确性，但是穿刺定位毕竟是一项有创技术，会导致气胸、肺出血、血胸、疼痛等并发症［2］。本资料回顾性分析本院开展此项技术发生的并发症做总结并分析其原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2018年8月在本院胸外科行胸腔镜手术的48例肺磨玻璃结节，其中男8例，女40例；年龄34～75岁。病灶直径范围0.5～2cm，病灶边缘至脏层胸膜距离范围0.3～5cm。所有患者CT检查表现均为肺内单发的磨玻璃结节，经术前评估，有胸腔镜下楔形切除的指征。

1.2 方法 根据病灶所处肺叶位置选择患者合适的体位并固定不动，嘱咐患者保持平静呼吸。CT定位扫描后确定病灶大小、形态及位置（见图1），计划最佳进针路径，利用激光定位线选择进针点。再行扫描后根据病灶位置确定进针角度及进针距离，局部麻醉后将带钩钢丝套针（乳腺定位针，20G×9cm，美国 Bard Peripheral Vascular，Inc.）穿刺进入肺内小结节附近，尽量避免穿入小结节，针尖距离结节边缘＜1cm为理想位置（见图2）。套针位置满意后释放Hook-wire，撤出套管，最后再行CT扫描确定钩针位置，观察有无出血、气胸等并发症等情况的发生。将金属残端包扎固定，患者即送入手术室。

图1 定位前CT扫描到病灶

图2 CT引导下钢丝定位于病灶附近

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定位及并发症结果 所有患者经CT穿刺定位后均获得满意的位置。共定位磨玻璃结节48处，病灶位置为左肺上叶8例，左肺下叶9例，右肺上叶19例，右肺中叶4例，右肺下叶8例。穿刺后复查CT发现并发症为出血18例（37.5%），气胸13例（27%），2例患者穿刺后表现少量咳血，休息后好转。胸腔镜术后无皮下气肿、空气栓塞甚至死亡等病例。

2.2 并发症影响因素分析 穿刺的次数、病灶至穿刺点之间的距离与术后气胸的发生率相关，穿刺的次数还与术后出血的情况相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。并发症的发生与患者的年龄、性别、穿刺所处肺叶位置、穿刺选择的体位无相关性，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 1、2）。

表1 各因素与穿刺出血的χ2检验结果

表2 各因素与穿刺气胸的χ2检验结果

3 讨论

胸腔镜手术是目前公认诊治肺内小结节的主要手段［3］，对病灶的准确定位是胸腔镜手术的关键点和难点，尤其对于体积小、位置深以及密度较低的小结节，术中难以探查到，会增加开胸手术率［4-5］，显然，如果在术前将病灶区加上定位标记，对于术中病灶的寻找与切除具有重要价值。现有多种定位方法包括注射颜料、核示踪剂、植入金属线或微弹簧圈、支气管镜电磁导航、CT引导下穿刺定位等，各有优缺点［6-7］。Bellomi等［8］胸腔镜术前应用带钩钢丝方法定位，操作简便定位，可以缩短手术时间，降低开胸率；Gonfiotti等［9］研究显示，带钩钢丝穿刺定位的成功率在58%～100%；本组病例中，应用带钩钢丝定位，针尖均位于病灶附近1cm以内的位置，成功率为100%。可见，术前带钩钢丝技术的穿刺成功率较高，且相对比较安全，但不可否认的是穿刺定位是有创检查，需将其并发症降至最低。

肺部活检穿刺并发症包括气胸、咯血，以及穿刺后病灶周围和针道出血等，其中气胸是最常见的并发症，文献报道发生率为0%～60%，多数位于20%左右，其产生与肺泡内气体通过破裂的胸膜进入胸膜腔有关，本组48个病例中，27%发生气胸，居于文献报道的中位水平。本组资料中，穿刺＞1次以及穿刺点距离胸膜＜1cm的气胸情况多，数据有统计学意义，分析其原因为多次穿刺导致胸膜破裂面积增大，气胸的发生率也随之上升；另外，在距离穿刺点距离＜1cm的15例患者，出现7例气胸，其发生机制为结节多贴于胸膜或者紧邻其附近，穿刺时会出现胸膜凹陷情况，形成结节贴紧胸膜的状态，造成胸膜局部张力较大，术后出现气胸。为了避免这些情况或者降低这些气胸发生率，可以采用以下措施来预防：（1）利用CT多平面重建技术指导穿刺进针的角度与距离，减少穿刺的次数，尽量避免跨肺叶的穿刺；（2）在穿刺针进入壁层胸膜前扫描观察进针的角度、方向，如方向正确，在控制进针深度的情况下，穿刺应快速进入，避免进入壁层胸膜后再调整角度；（3）为了避免脱针等情况的发生，对于浅表的结节，穿刺深度稍微深一点，体表残端包扎要牢固。

胸壁及肺内血管众多，穿刺定位不可避免的会引起出血。出血包括胸壁（胸腔外）和胸腔内（包括胸膜腔及肺内）。Suzuki等［10］文献报道，出血发生率为14.9%～40.8%，多数症状较轻，不需要处理，少数患者如出现咯血等情况，给予止血药处理或嘱休息也可缓解。严重的大出血通常是损伤了胸壁或者肺内的动静脉，会对患者产生较重的影响，如血压下降、头晕、甚至休克死亡，应予以避免。本组病例在穿刺＞1次的29例患者中发现14例有出血情况，占48.3%，略高于Suzuki的文献报道，无一例胸腔内出血，考虑原因与穿刺次数增加、多次调针造成肺组织的损伤有关，另外，患者的年龄大、配合差等情况也会增加出血的发生率。本组2例患者出现咯血，休息后无加重情况，考虑可能是穿刺过程损伤了支气管，血液随管腔排出。基于减少出血情况的发生，作者总结如下经验：（1）穿刺前需要确定患者的凝血四项、血常规、肝肾功能及心电图等结果在正常范围内；（2）认真参考患者术前的影像资料，避开穿刺通道上的大血管，必要时选择多平面重建，获取最优的进针路径，尽量避免在进入肺内调针，穿刺过程注意观察患者生命体征；（3）术前应对患者做好详细的解释，使患者放松心情，积极配合，做好必要的呼吸训练；（4）备好紧急药品，对于咳血严重、量大的患者需要患侧卧位休息，复查无出血加重后嘱轻咳排出肺内瘀血。

综上所述，尽管CT引导下带钩钢丝穿刺定位技术有一定的并发症，但通过充分的术前准备和改进穿刺方法，可在一定程度上降低并发症，成为胸腔镜术前更为有效的辅助手段。