武威市凉州区住院患者血流感染主要分离病原菌及耐药性分析

于同德，李艳萍，王 伟

（武威市凉州医院，甘肃 武威 733000）

近年来，因患者广泛或者频繁更换使用抗菌药物，临床多种侵入性操作增加，导致患者发生血流感染的机率不断增高。发生血流感染时多表现为败血症和菌血症，发病较急，严重者会危及生命。血液培养作为患者发生血流感染的重要监测手段，对明确感染源，为临床提供合理的抗菌药物使用参考具有重要的意义。本研究通过对武威市凉州区凉州医院及凉州三院血培养阳性结果进行病原菌及其耐药趋势变化进行回顾性分析，以期为临床使用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

选择2014年1月至2018年12月，在武威市凉州医院、凉州三院住院患者首次血培养阳性分离菌株，不包括重复菌株。

1.2 试剂与仪器

湖南长沙天地人微生物分析系统TDR-300B及细菌药敏鉴定卡，美国BD-9120血培养仪及血培养瓶。

1.3 方法

严格无菌操作，抽取静脉血，成人8～10mL，儿童3～5mL。血培养仪培养5d，将期间仪器报警阳性的血培养瓶分离转种。同时与临床医生沟通，将考虑为患者病原菌的细菌进行鉴定和药敏分析，根据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准进行药敏结果判读。

1.4 质控菌株

金黄色葡萄球菌（ATCC 25923)、粪肠球菌(ATCC 29212)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)，均来自卫生部临床检验中心。

1.5 统计学处理

采用WHONET5.6软件对病原菌的分布和药敏试验结果进行分析。

2 结果

2.1 病原体分布

2014年1月-2018年12月年从患者血液标本中共分离病原菌463株，其中革兰阴性杆菌占57.88%，革兰阳性球菌41.69%，革兰阳性杆菌0.43%；居前3位的细菌分别是大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。见表1。

2.2 分离的主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率

大部分肠杆菌科细菌对一、二代头孢菌素耐药率高，头孢他啶敏感性优于头孢曲松，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星敏感性较好，未检出美罗培南耐药的肠杆菌科细菌，见表2。

表1 血培养阳性标本分离病原菌构成（%）

表2 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）

2.3 近5年产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌检出率对比

大肠埃希菌为本地区血培养阳性菌株中分离率最高的肠杆菌科细菌，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）阳性检出率自2015年开始呈下降趋势，见表3。

表3 近5年产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌检出率对比（%）

2.4 分离主要阳性球菌对抗菌药物的耐药率对比（%）

本地区近年来血培养分离的葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率较严重，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占35.71%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占33.09%，；屎肠球菌耐药水平总体较高；未检出对利奈唑胺、万古霉素耐药的革兰阳性球菌，见表4。

表4 主要阳性球菌对抗菌药物的耐药率对比（%）

2.5 非发酵菌检测

非发酵菌检出主要以鲍曼不动杆菌（5株）、铜绿假单胞菌（4株）为主，但总体检出率低，其中检出美罗培南耐药鲍曼不动杆菌1株。对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素耐药率均小于50%。

3 讨论

3.1 病原菌的菌群分布

通过将血培养阳性结果归纳分析，可以明确患者发生血流感染时的主要病原菌及其耐药性，有利于临床医生能早期采取积极有效治疗手段，具有重要的临床指导价值。本次研究结果显示，武威市凉州区住院患者2014-2018年引起血流感染的主要病原菌以肠杆菌科细菌为主，占53.13%，其中排名前三位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。其次是革兰阳性球菌，占41.68%，分离最多的是以表皮葡萄球菌为主的凝固酶阴性葡萄球菌，占30.03%，金黄色葡萄球菌检出率低，占3.02%，说明在本地区金黄色葡萄球菌引起血流感染的机会较小。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤、粘膜的正常菌群之一，因大多数能与人体共生，采血时皮肤消毒不严格容易引起污染而被微生物工作人员和临床医生视为非致病菌，认定培养结果假阳性。正是在这样一种观念的影响下，武威市凉州区凝固酶阴性的葡萄球菌检出数量呈下降趋势。但早在1985年Anday等人的研究[1]中就已经报到了凝固酶阴性葡萄球菌极易在新生儿中引起感染，在美国重症加强治疗病房患儿中，凝固酶阴性葡萄球菌在菌血症中的比例可高达71%。本地区凝固酶阴性葡萄球菌重点分布科室在小儿重症科，共分离69株，占该科室血流感染病原菌的79.31%，略高于上述报道。所以，想要更加准确的判断凝固酶阴性葡萄球菌是否为致病菌，需在实验室角度增加血培养次数，最好是2～3套血培养瓶，多瓶检出同一种菌，报阳时间长短等多方因素考虑为病原菌；另一方面，加强与临床医生沟通，结合临床医生对住院患者实际情况进行综合分析。非发酵菌占3.46%，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主。同时，检出副流感嗜血杆菌1株，表明基层医院微生物工作人员在常规转种阳性血培养瓶时，也需要注重苛养菌培养基的选择，不能因为考虑成本或阳性率低而忽略对少见苛养菌的分离，延误患者治疗。检出布鲁氏菌5株，该病原菌为国家法定乙类传染病布鲁氏菌病的病原菌，采用BD血培养仪培养，培养周期一般≥3d，甚至存在培养至10d之后才能分离出布鲁氏菌的标本，所以对于某些临床遇到的可疑布鲁氏菌病患者，应适当延长培养周期，提升鉴定手段，为临床提供更加可靠的结果。

3.2 病原菌的耐药性

主要肠杆菌科细菌药敏统计结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率已经达到了91.40%，对1、2代头孢菌素、头孢曲松、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率均已大于50%，这可能与患者住院就诊前和临床治疗初期大量使用上述药物有关。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢他定、头孢吡肟敏感性较高、美罗培南尚处于高度敏感状态，在本地区，此类药物均不是临床医生所首选。对产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌检出率进行五年的数据对比分析，发现近年来有逐年下降的趋势，这可能与近年来严格院感防控、强化床旁隔离、加强医护人员手卫生，减少院内不同科室、不同病区携带耐药基因的病原菌的交叉传播有关。肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的药物敏感性明显优于大肠埃希菌，对美罗培南的敏感性也是100%，说明就目前在本地区针对肠杆菌科细菌的用药方式不足以诱导产生更多超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌产生，更没有肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的产生。这与陶运娟等人的研究[2]碳青霉烯类对大肠埃希菌和阴沟肠杆菌的敏感性较高，对肺炎克雷伯菌的耐药率已达到13.30%有较大差异。说明不同地域，虽然检出的病原菌报道大致相同，但抗菌药物敏感性却有一定差异，临床医生需要根据本地区自己的抗菌谱有效选择药物。

革兰阳性球菌中，分离率最高的为凝固酶阴性的葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌和屎肠球菌。三种菌对青霉素G、红霉素均表现为高度耐药。MRSA检出率为35.71%，MRCNS检出率33.09%，两者无明显差别。MRSA的耐药基因是mecA，位于葡萄球菌的核染色体上，可介导mecA基因在菌株之间游离传播，使不耐药的葡萄球菌属获得耐药性[3]。临床血培养标本中检出MRSA，表示对现有β内酰胺类抗微生物类药物耐药，但较新的抗-MRSA头孢菌素除外，所以患者一般病情较重，治疗相对困难。目前，本地区尚未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌，但利奈唑胺在本地区很少使用，所以面对严重的葡萄球菌血流感染患者，万古霉素仍然是首选药物，同时万古霉素所引起的药物不良反应大，用药时考虑其耳毒性和肾毒性，面对婴幼儿检出的MRSA，一定要结合临床患者实际情况进行判断分析是否为真正的致病菌。对氟喹诺酮类药物的耐药性，凝固酶阴性葡萄球菌比金黄色葡萄球菌高出一倍，说明前者更容易发生耐药，这与一项关于假体关节葡萄球菌感染的研究[4]相一致。药敏分析数据显示屎肠球菌对常规药物耐药率高，可选药物较少，判定为血流感染时选择万古霉素是最佳选择。

非发酵菌主要为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，在长期卧床、有基础性疾病、免疫抑制剂治疗患者中多见，且在本地区已经出现美罗培南耐药菌株，因在本地区血流感染患者中检出的非发酵菌数量较少，无法做出较为准确的统计，所以，当检出考虑非发酵菌为病原菌时，需及时按照微生物实验室所提供的药敏结果，合理更换药物。

总之，血流感染属严重感染性疾病，为病死的主要原因之一，而由多重耐药菌所致的医院获得性败血症病死率更高。因此， 早期有效的治疗显得非常重要，而细菌耐药性监测是指导临床合理用药的重要依据[5-6]。血培养作为血流感染的主要检测手段，需要临床医生提升认识，注重血培养标本送检，尤其需要在经验使用抗菌药物之前优先送检血培养标本，这样才能有效提高病原菌检出率，更加合理的根据微生物实验室药敏结果选择药物，减少耐药菌的产生。