动静脉内瘘术前功能锻练的前瞻性临床研究

陈浩 刘娟

610000 成都，成都市第五人民医院肾内科

我国一项流行病学调查结果显示，终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的发病率约为568人/100万，好发年龄为50～60岁[1]，血液透析(hemodialysis,HD)是目前我国ESRD患者的主要替代治疗方式，然而要进行HD就必须有一条持久可靠的血管通路，主要有自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas，AVF)，移植人造血管以及中心静脉导管。由于AVF具有长期通畅率高，感染率低，血流量充足，花费少等优点[2]，美国肾脏病基金会公布的K/DOQ指南推荐AVF是ESRD患者优先选择的血管通路[3-6]。至今，内瘘失功仍然是导致HD患者住院率升高的原因[7]。

多项研究报道，自体动静脉内瘘术后早期行功能锻练能够提高手术成功率，促进内瘘早期成熟[8-10]。但是，如果患者在自体动静脉内瘘术前开始功能锻炼的话,是否能增加AVF手术成功率、促进内瘘早期成熟、减少术后并发症、延长内瘘使用时间?目前国内外鲜有报道。对比,我们进行了相关的研究探讨,现报道如下。

资料与方法

一、 研究对象及分组

收集2015年10月至2017年10月成都市第五人民医院肾内科所有慢性肾功能不全患者的性别、年龄、术前头静脉直径、血红蛋白值等术前资料以及术后2个月瘘口血流量，有无并发症、内瘘成熟时间等术后信息，建立数据库，要求所有纳入研究对象的患者均为等待造瘘的肾衰竭患者，根据患者住院号最后两位数字，运用随机数字表将患者分为两组，分别为术前未锻练组、术前锻练两个月组。此外，术前血管彩超由固定医生测量，自体动静脉内瘘成形术由固定医生进行手术，且术式均为腕部头静脉、桡动脉端侧吻合。

纳入标准：预计半年内需进入HD治疗，或者肾小球滤过率(GFR)小于15 mL·min-1·(1.73 m2)-1、血清肌酐(Scr)>6 mg/dL(528 μmol/L)[糖尿病患者GFR<25 mL·min-1·(1.73 m2)-1、Scr>4 mg/dL(352 μmol/L)]。排除标准：(1)慢性肾功能不全需急诊透析，或者临时插管透析后等待造瘘患者；(2)上肢近端动静脉或中心静脉存在血栓、狭窄或者因为血栓、狭窄等病变影响静脉回流者无法造瘘者；(3)术前2个月内曾经口服抗凝、抗血小板或者活血化瘀中药患者；(4)锻练组各种原因术前锻练未达2个月患者；(5)不愿意接受内瘘成形术者。

二、方法

收集研究对象动静脉内瘘术前一般情况，包括年龄、性别、APACHE II评分、血清Cystatin C值、钙磷乘积、术前2个月及手术当天桡动脉及头静脉直径、是否存在桡动脉动脉粥样硬化、血红蛋白、血小板、白蛋白，胆固醇、三酰甘油。凝血指标凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)手术后观察半年，观察指标包括内瘘手术是否成功、内瘘成熟时间、内瘘生存时间、肱动脉血流量，术后有无并发症，并分析比较各组间差别。

术前锻练方法为：用压脉带捆扎上臂，配合曲伸肘关节运动，每次捆扎锻练3 min，每天10次，坚持两个月[11]。

动静脉内瘘成形术后并发症包括血栓形成，感染，动脉瘤和假性动脉瘤，盗血综合征，肿胀手综合征，充血性心力衰竭。

AVF成熟的定义：指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的HD治疗[12]。

AVF成熟不良的定义：AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足[12]。

手术成功标准：以术后一周于吻合口附近可触及震颤和闻及血管杂音作为内瘘成功的标准，动静脉内瘘手术成功率：动静脉内瘘手术成功患者/该组患者总人数。

动静脉内瘘失功定义为：血流量低于180 mL/min，无法满足透析需要，内瘘未能触及震颤，血管杂音微弱或未能闻及。

自体动静脉内瘘成形术手术程序：常规聚维酮碘消毒、铺巾，局部浸润麻醉，切开皮肤，分别分离出头静脉、桡动脉，仔细结扎小分支，离断头静脉，将头静脉远心端结扎，血管钳夹住桡动脉两端，做一约0.8 cm长纵行切口，用7-0丝线端侧吻合头静脉残端与桡动脉，观察局部血管震颤是否明显，如无明显出血后缝合皮肤。

三、统计学处理

结 果

163例患者入选，失访6例，另有6例患者在观察终点前出现需要插管急诊透析情况，将其剔除分析。最后共151例患者纳入分析，其中术前未锻练组75例，术前锻练两个月组76例。151例患者中，原发病为慢性肾小球肾炎77例(51%)，糖尿病肾病30例(19.7%)，高血压所致肾病14例(9.3%)，其他包括系统性红斑狼疮导致的肾病，梗阻性肾病，多囊肾等共20%。患者年龄24～87岁，平均(57.9±11.1)岁。手术总体成功率92.1%。

头静脉直径：术前锻练组为(2.0±1.0)mm，术前未锻练组为(2.1±1.2)mm，差异无统计学意义(t=0.476，P=0.385)。此外，组间性别、年龄、胆固醇、三酰甘油含量、血红蛋白、基础肌酐值、基础Cystatin C值、纳入研究时APACHE II比较，差异均无统计学意义。(表1)

但是，在内瘘生存时间以及术后并发症的发生率比较中，两组间差异无统计学意义。(表2、图1)

18例内瘘失功能的患者中，14例为内瘘血栓形成，4例头静脉狭窄内瘘流量不足。进行单因素分析发现，年龄≥60岁、前臂动静脉内径<2 mm、存在桡动脉粥样硬化，白蛋白≥45 g/L，与AVF失功有关(P<0.05)，而性别、原发病、肌酐值、血小板值、白蛋白与AVF失功无关，上述有统计学意义的单因素为自变量，采用Logistic多因素回归分析，结果显示存在动脉粥样硬化(OR：4.82；95%CI：1.58～10.16)，静脉静脉内径<2 mm(OR：8.32；95%CI：1.34～7.36)、白蛋白≥45 g/L(OR：4.21；95%CI：5.52～12.11)是AVF失功的主要危险因素(P<0.05)。

讨 论

AVF目前受到越来越多的挑战，研究报道，功能锻练能够使透析患者血浆中前列腺素E2(PGE2)增加，而TXB2(TXA2的稳定衍生物)减少，而PGE2能使血管舒张，管腔增加，抑制血小板聚集及血栓的形成,TXA2则促进血栓的形成[13]。

表1 患者临床特征

注：PT：凝血酶原时间;APTT：活化部分凝血活酶时间

表2 两组患者术后临床指标的比较

图1 两组患者内瘘生存时间

本研究手术成功率为92.1%，较Hu[14]报道的高。究其原因，考虑为施术者为手术经验超过10年的医生，且术前头静脉的平均直径较其他文献报道的大[15]，而手术者的手术技能以及患者头静脉直径为决定手术成败的重要因素[16]。

本研究中各组间头静脉直径：术前锻练组为(2.0±1.0)mm，术前未锻练组为(2.1±1.2)mm，2组间头静脉直径差异无统计学意义。术前锻练组手术成功率[72/76(94.7%)]高于非锻练组[67/75(89.3%)](P<0.05)。我们在保证了手术者的同一性基础上，考虑造成该现象的原因可能与患者的静脉血管直径、术后锻练的积极性因素有关。

然而，在内瘘生存时间及并发症特征上，术前锻练组与术前未锻练组间差别无统计学意义，究其原因，考虑为无论锻练组还是非锻练组，采用的均是桡动脉与头静脉端侧吻合方式，手术患者面对这种血管改道手术均面临同样的病理生理学问题、血管内皮损伤、重构、弹性纤维增生等[18]，而由此病理生理过程所致的不良后果如血管狭窄、血栓形成、肿胀手综合征等均可能出现。

18例内瘘失功能患者中，Logistic多因素回归分析显示：存在动脉粥样硬化，头静脉内径<2 mm、白蛋白≥45 g/L是AVF失功的主要危险因素(P<0.05)，这与文献[19]报道的类似。但是，本研究并未发现内瘘失功与凝血功能之间的关系。据文献[20]报道，高凝状态是导致内瘘失功能的重要因素之一。究其原因，考虑本研究纳入的16例内瘘失功患者均已经开始规律血液净化治疗，一周3次，而透析过程中使用肝素及低分子肝素是影响患者凝血功能的重要药物之一，可能干扰了患者凝血功能结果。

此外，术前锻练组患者在肱动脉血流量及内瘘成熟时间上，均明显优于未锻练组，有统计学差异，原因可能是锻练组患者由于前臂长期的锻练，局部血液循环加快，血流增速，从而导致血量增加。另外，运动后血液循环中前列腺素、组胺等物质较安静状态下明显增多，而上述物质使血管扩张、充盈，从而导致血流量增加[13，18]。另有研究报道，血流速度增快及血流量增加促进血管内皮增生，内皮下弹性纤维增多增厚[19-20]，导致动静脉内瘘成熟时间缩短。

总之，动静脉内瘘成形术前开始功能锻练能够提高手术成功率，增加瘘口血流量，使透析更加充分。术前开始功能锻练，不增加患者经济负担，整个过程简单，无痛苦，经济成本低，值得临床推荐。