生大黄粉预防急性脑梗死鼻饲患者吸入性肺炎疗效观察

陈家俊 胡浩宇 刘新黎 张梦婷 杜龙玉 郑卫涛

急性脑梗死鼻饲患者吸入性肺炎属于卒中相关性肺炎范畴，不仅影响患者神经功能康复，而且增加住院时间和费用[1]。目前临床通过改变鼻饲次数、改变患者体位以及吞咽功能训练等方法降低肺炎发生率，但部分操作繁琐，效果欠佳[2]。中药大黄具有通腑泻热，祛瘀解毒等功效，临床运用预防呼吸相关性肺炎等[3]。现研究生大黄粉预防急性脑梗死鼻饲患者吸入性肺炎疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016 年5 月—2018 年6 月浙江省金华市中医医院神经内科急性脑梗死鼻饲患者63例，采用随机数字表法分为大黄组32 例，盐水组31例，本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者或者家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）所有病例诊断均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组2014 年发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的诊断标准[4]，并经颅脑CT 或MRI 证实急性脑梗死；（2）中医证型符合痰热腑实证或风痰瘀血证[5]；（3）年龄34～80 岁；（4）洼田氏饮水试验[6]3 级及以上，且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[7]5～14 分；（5）病程14 天内；（6）鼻饲后48h 内无肺炎发生。

1.3 排除标准 （1）合并肝、肾等重要脏器衰竭患者；（2）晚期肿瘤患者；（3）入院24h 内死亡患者；（4）长期卧床患者；（5）全身营养不良、有慢性腹泻等胃肠道疾病患者；（6）患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、弥漫性肺间质疾病、活动性肺结核等慢性呼吸道疾病的患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者西医综合治疗如溶栓、调脂、抗栓、改善循环、降压、降糖、肠内营养等均基本相同。两组护理相同，包括按时翻身拍背，保持口腔清洁，咳痰困难者应予以吸痰等。大黄组∶在常规治疗与护理基础上，使用生大黄粉（浙江景岳堂药业有限公司，批号190702）9g，加沸水50mL 搅匀，过滤后取液，用一次性无菌注射器抽取50mL，待温度降至38～40℃，注入患者胃管内，夹管保留1h 后开放胃管。每天早晚2 次，观察14 天。每天大便控制在1～3次，大便超过3 次时剂量减到4.5g，每天2 次，及时复查电解质予以相应纠正。胃管由同泰尔茂医疗产品（杭州）有限公司制造，长度125cm，直径4.7mm，规格∶SF*GL1C14CT。盐水组∶在常规治疗与护理基础上，用生理盐水50mL，水浴将温度升至38～40℃，用一次性无菌注射器注入患者胃管内，操作、疗程同大黄组。

2.2 观察指标及方法 （1）比较两组14 天内肺炎发生率，肺炎诊断依据患者症状、体征、辅检，参考卒中后肺炎诊断标准[8]；（2）两组患者均于干预前后取空腹清晨静脉血3mL，由本院检验科检测，白细胞（WBC）采用日本希斯美公司XN-3000 血液分析仪及配套试剂检测。超敏C-反应蛋白（hs-CRP）采用普门科技PA-990 机器及配套试剂（散射比浊法）检测。（3）神经功能缺损评分∶采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，包括意识、语言、构音障碍、凝视、视野、感觉、面瘫等11 个维度，分值0～42 分，NIHSS 分值越低越好[9]。（4）不良反应观察∶如腹泻，腹胀，便秘，呕吐、反流等有无差异，评估生大黄粉使用安全性。

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件分析，计数资料采用百分比(%)表示，进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用两独立样本t 检验或配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 大黄组32 例，男20例，女12 例；年龄42～80（64.69±9.08）岁；伴高血压病28 例、糖尿病12 例、心房颤动6 例；病程2～120（19.83±4.03）h。盐水组31 例，男18 例，女13 例；年龄45～78（64.06±8.18）岁；伴高血压病26 例、糖尿病10 例、心房颤动6 例；病程3～108（20.16±4.09）h。两组患者年龄、性别、病程、合并症等资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组患者14 天内肺炎预防效果比较 大黄组32 例中发生肺炎4 例，占12.5%，生理盐水组31 例中发生肺炎11 例，占35.5%，大黄组肺炎发生率明显低于盐水组（P＜0.05）。

3.3 两组患者外周血WBC 与hs-CRP 比较 两组干预前血WBC 和hs-CRP 水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后第3、7、14 天血WBC、hs-CRP 低于干预前（P 均＜0.01）；大黄组干预后各血WBC 和hs-CRP 水平低于盐水组（P 均＜0.05）。见表1-2。

表1 两组急性脑梗死鼻饲患者干预前后WBC 计数比较（109/L，）

表1 两组急性脑梗死鼻饲患者干预前后WBC 计数比较（109/L，）

注∶大黄组使用生大黄粉鼻饲；盐水组使用生理盐水鼻饲；WBC 为白细胞；与同组干预前比较，aP＜0.01；与盐水组比较，bP＜0.05

表2 两组急性脑梗死鼻饲患者干预前后血hs-CRP比较（mg/L，）

表2 两组急性脑梗死鼻饲患者干预前后血hs-CRP比较（mg/L，）

注∶大黄组使用生大黄粉鼻饲；盐水组使用生理盐水鼻饲；hs-CRP 为超敏C-反应蛋白；与同组干预前比较，aP＜0.01；与盐水组比较，bP＜0.05

3.4 两组患者NIHSS 评分比较 两组干预前NIHSS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后第3、7、14 天NIHSS 评分显著低于干预前（P 均＜0.01）；大黄组干预后第3、7 天NIHSS 评分明显低于盐水组（P 均＜0.05），第14 天大黄组虽低于盐水组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组急性脑梗死鼻饲患者干预前后NIHSS 评分比较（分，）

表3 两组急性脑梗死鼻饲患者干预前后NIHSS 评分比较（分，）

注∶大黄组使用生大黄粉鼻饲；盐水组使用生理盐水鼻饲；NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表；与同组干预前比较，aP＜0.01；与盐水组比较，bP＜0.05

3.5 两组患者不良反应发生率比较 两组恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃液反流发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），盐水组腹胀、便秘发生率明显多于大黄组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组急性脑梗死鼻饲患者不良反应发生率比较[例（%）]

4 讨论

急性脑梗死鼻饲患者由于吞咽障碍，咳嗽反射减退，胃排空延迟，鼻饲反流等因素，易发生吸入性肺炎，临床通过改变患者半卧位进食，控制每次进食量，保持口腔卫生等措施降低肺炎发生风险，但仍有一部分患者存在感染或者隐性感染可能，且易造成细菌耐药[10]。研究发现，大黄具有抑制炎症介质释放，阻止全身炎症反应综合征放大效应，有肺保护功能，同时防止肠道细菌及毒素移位，减少反流误吸风险[11]。

外周血WBC 和hs-CRP 目前已作为普遍的炎症反应标志物[12]。WBC 可以通过释放炎症因子如白细胞介素6（IL-6）等介导炎症反应氧化损伤，同时活化后的WBC 释放多种生物活性物质直接参与组织损伤，CRP 是一种肝脏合成的球蛋白，是人体发生炎症时一种敏感反应蛋白，其表达水平不仅为诊断炎症的生物标志物，而且可以作为脑卒中患者肺炎感染密切相关性炎性症指标[13]。本研究显示，14 天内，大黄组患者肺炎发生率明显低于盐水组（P＜0.05），大黄组WBC 和hs-CRP 在干预第3、7、14 天时均明显低于盐水组（P＜0.05），认为生大黄粉能够降低急性脑梗死鼻饲患者血中WBC 和hs-CRP 水平，减轻机体炎症反应，对肺炎有一定的预防作用。研究表明，大黄素具有广谱抗微生物活性，能够降低白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6 和肿瘤坏死因子-α 等炎症因子水平[14]。Su 等[15]研究发现，大黄素具有抑制金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、甲型链球菌等，其作用机制可能是破坏细菌细胞膜完整性。

生大黄具有通腑泻热，清热解毒等功效。中医认为“肺与大肠相表里”，肺司呼吸主气，大肠主津、传导糟粕，二者在气机上“升降相因”，病理生理上相互影响。研究发现，肺肠之间在组织起源、免疫反面、病理状态下特异性等方面有着紧密联系[16]。本研究结果显示，大黄组腹胀、便秘患者明显低于盐水组（P＜0.05），大黄通过促进胃肠蠕动，减少反流，加速体内细菌和毒素的排放，保护胃黏膜，从而防治肠源性肺损害，达到“上病下治”的作用，这也是预防肺炎发生的重要方面。

NIHSS 评分既是反映卒中的严重程度，也是预测卒中后肺炎的指标之一，且评分越高，肺炎的发生率、病死率也越高，是卒中后肺炎发生的独立危险因素[17]。本研究中大黄组患者NIHSS 评分在干预后第3、7 天均较盐水组低（P＜0.05），表明生大黄粉能改善患者的神经功能。现代研究也证实，大黄中提取物及大黄素能明显减少脑梗死体积，能够促进梗死区神经元数量增加，并且通过抗氧化机制和抑制胶质细胞活化对脑缺血再灌注发挥神经保护作用[18]。在第14 天时大黄组NIHSS 评分虽稍低于盐水组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能由于该病患者大多数为后循环梗死，而NIHSS 评分对后循环梗死神经功能评估不如前循环梗死精准，也或许需要更多样本研究。

综上所述，生大黄粉对急性脑梗死鼻饲患者肺炎有一定预防作用，能够减轻患者机体炎症反应，减少胃肠肠道细菌和内毒素易位，一定程度的改善患者早期神经功能，临床具有良好的安全性和有效性。