超声造影时间-强度曲线诊断老年肝脏局灶性病灶的临床观察

刘文 刘浩 崔凤荣 芦桂林 徐丽红 李军

(石河子大学医学院第一附属医院 1超声诊断科，新疆 石河子 832008；2消化内科)

肝脏局灶性病灶是老年群体多发疾病，具有病变范围小、病情隐匿等特点，大部分患者多由于肝脏功能受损严重，出现典型症状后才到医院就诊，进而错失最佳治疗时期〔1〕。该病根据病灶类型可分为良性病灶与恶性病灶，而早期有效诊断并明确病灶类型对临床治疗至关重要〔2〕。目前超声造影是临床诊断肝脏疾病重要手段，其检测相关参数与手术病理组织微血管密度较为相似，具有良好应用价值，同时造影剂在血液循环中血流动力学特点与红细胞类似，且于一定循环流速状态下，微泡浓度可反映病灶灌注量，故可应用时间-强度曲线(TIC)判断病灶与正常组织血液灌注，区分病灶类型〔3,4〕。现阶段临床对超声造影在老年肝脏局灶性病灶应用价值报道较少，且无较多TIC特征报道，故难以为临床提供有效指导，本研究探讨超声造影TIC诊断老年肝脏局灶性病灶临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取石河子大学医学院第一附属医院2017年1月至2019年7月收治的80例老年肝脏局灶性病灶患者为研究对象，纳入条件：经超声检查提示病灶呈高回声或稍高回声；知情本研究，且自愿签署同意书。排除条件：合并其他恶性肿瘤；合并感染性疾病；合并血液系统疾病；合并中枢系统疾病；合并免疫系统疾病，心、肾功能异常；精神异常，交流障碍。所有患者男51例，女29例；年龄62～83〔平均(72.33±4.21)〕岁；23例伴有高血压，16例伴有糖尿病，12例伴有高脂血症。所有对象行超声造影、穿刺活检或手术病理诊断。

1.2方法 应用荷兰Philips 公司生产的iU22型彩色多普勒超声诊断仪对所有患者进行超声造影诊断，诊断前先应用二维超声模式对全肝进行平扫，观察肝内病灶情况，明确病灶数量、大小、位置等，其后应用彩色及能量多普勒显像技术显示病灶及四周血流分布特征；待平扫结束后，选择Contrast状态，开始造影诊断，诊断时显示器选取side/side双幅造影模式，屏幕左侧用于接收谐波信号的造影模式，右侧用于观察病灶解剖结构的基波状态，于整个造影诊断期间，诊断仪增益、深度保持不变，机械指数设定为0.06；将诊断探头固定于病灶最佳切面，以团注方式于患者肘部浅静脉注入2.4 ml由意大利Bracco公司提供的SonoVue造影剂(使用时加入5 ml生理盐水)，注入速率为0.8 ml/s，待注入结束后，于3 s内注入5 ml生理盐水；注入造影剂同时开启Timer键计时，并启动Capture键录制造影过程，录制间隔120 s左右重新启动Capture键1次，便于实时观察病灶动态灌注过程及回声情况，造影时需嘱咐患者减小呼吸幅度，避免影响诊断结果。

于造影结束后对录制的动态图像进行回放分析，将动态图像导入计算机内分析，应用QLAB定量软件，选取注入造影剂后120 s内动态图像，选择ROI插件，在病灶及四周肝实质增添感兴趣区；于病灶处感兴趣区增添过程中，在左侧New ROI中选择Freeform，并长按鼠标左键拖拽，使系统自动增加折点对感兴趣区进行描绘，注意感兴趣区选取时需涵盖整个病灶，且需避开坏死区；于同一水平近病灶四周肝实质感兴趣区增添过程中，在左侧New ROI中选择Square 5 mm，并长按鼠标左键拖拽，使系统自动增加折点对感兴趣区进行描绘；软件可对增添的感兴趣区自动绘制TIC，对曲线形态分析后，获取定量指标。根据TIC可获取的定量指标有达峰时间、增强时间、始增时间、120 s强度、始增强度、达峰强度，依据上述指标，计算出声学定量指标，包括增强时间(增强时间=达峰时间-始增时间)、强度增量(达峰强度-始增强度)、上升支斜率(上升支斜率=强度增量/增强时间)、下降支斜率〔下降支斜率=(达峰强度-120 s强度)/(120 s-峰值时间)〕。超声造影诊断及图像分析结束后，对所有患者行穿刺活检或手术病理诊断，并将其诊断结果作为“金标准”，分析超声造影诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，并观察肝脏局灶性病灶超声造影增强模式(①均匀增强：整个病灶呈均匀弥漫性增强表现；②不均匀增强：病灶呈不完全增强表现，且其内部存在造影剂缺失情况；③向心性增强：病灶从边缘向中心呈填充增强表现；④离心性增强：病灶从中心向四周呈放射状增强表现；⑤等增强：病灶与四周肝实质增强表现一致)、良恶性病灶TIC声学定量指标。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验、Kappa检验。

2 结 果

2.1穿刺活检或手术病理诊断结果 入选80例老年肝脏局灶性病灶患者中，37例经穿刺活检诊断，43例经手术病理诊断；经穿刺活检或手术病理诊断得知，80例老年肝脏局灶性病灶患者中26例(32.50%)确诊为恶性，12例原发性肝癌，14例肝转移癌；54例(67.50%)确诊为良性，32例肝血管瘤，16例肝硬化再生结节，6例局灶性结节性增生。

2.2超声造影诊断价值 依据穿刺活检或手术病理诊断“金标准”，超声造影诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.31%(24/26)、94.44%(51/54)、93.75%(75/80)、88.89%(24/27)、96.23%(51/53)；超声造影诊断与穿刺活检或手术病理诊断结果具有极好的一致性(Kappa=0.859)。见表1。

表1 超声造影诊断与穿刺活检或手术病理诊断结果对比(n)

2.3不同类型病灶超声造影增强模式 原发性肝癌、肝转移癌超声造影多以不均匀增强模式为主，分别占75.00%(9/12)、71.43%(10/14)；肝血管瘤多以向心性增强模式为主，占75.00%(24/32)；肝硬化再生结节、局灶性结节性增生均为等增强模式，均占100.00%。见表2。

表2 不同类型病灶超声造影增强模式(n)

2.4良恶性病灶TIC声学定量指标比较 良恶性病灶强度增量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；良性病灶增强时间明显高于恶性病灶，上升支斜率、下降支斜率明显低于恶性病灶，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 良恶性病灶TIC声学定量指标比较

3 讨 论

老年肝脏局灶性病灶是临床常见及多发疾病，多因炎症反应、肝脏代谢功能紊乱或结构异常增生所导致，具有良恶性之分，其中恶性多以原发性肝癌、肝转移癌为代表，若不及时干预易威胁患者生命安全，因此早期准确鉴别病灶良恶性对临床治疗具有重要意义〔5,6〕。既往临床多应用超声诊断肝脏疾病，其虽可观察病灶情况，但无法显示病灶血流灌注，故难以有效区分病灶良恶性，且扫描时易受腹部气体、脂肪等因素影响，因此应用效果有限〔7〕。

随着超声技术发展，超声造影被临床广泛用于各类疾病诊断中，本研究结果表明应用超声造影诊断老年肝脏局灶性病灶具有良好应用价值，可为临床治疗提供有效指导。分析原因在于，超声造影可通过区分病灶与正常肝实质声学特征差异，判断疾病情况，且SonoVue造影剂与低机械指数、反向脉冲谐波显像技术之间相互配合，可增强病灶与四周肝实质回声差异，同时可连续动态监测组织灌注过程，显示病灶、肝实质血管结构及血供特点，进而可提高病灶诊断准确性〔8～10〕。此外有研究显示〔11〕，超声造影对肝脏局灶性病灶相关参数与手术病理微血管密度具有良好相关性，故其可成为评价肿瘤血管生成重要诊断方法，为临床诊治提供有效参考。

有学者提出，不同类型病灶超声造影增强模式与血管结构密切相关，而本研究发现原发性肝癌、肝转移癌超声造影多以不均匀增强模式为主，肝血管瘤多以向心性增强模式为主，肝硬化再生结节、局灶性结节性增生均为等增强模式。分析原因在于，肝脏属于肝动脉及门静脉双重血供组织，故肝脏为超声造影最好的靶器官，而良性病灶在门脉期、延迟期多呈等回声或高回声表现，恶性病灶在门脉期、延迟期多呈低回声表现，故其不同类型病灶超声造影增强模式存在显著差异〔12,13〕。

SonoVue造影剂于血液中血流动力学特点与红细胞较为类似，且在低机械指数下具有良好稳定性，不易出现破裂情况，同时微循环流速固定时，微泡产生信号强度与其浓度密切相关，而微泡浓度可体现组织灌注量，故可利用超声造影TIC评价病灶血流灌注〔14〕。其中TIC始增时间表示SonoVue造影剂微泡至病灶或肝脏用时，始增强度表示微泡至病灶时强度，达峰时间表示微气泡完全充盈病灶用时，峰值强度表示病灶内微气泡总数量，上升或下降支斜率表示微气泡流速、流量随时间变化。本研究结果分析原因在于，恶性病灶内新生血管较多，血管分支较为混乱，且血管管径较粗，基底膜多呈不完整表现，故外周间隙较大，血管通透性较高，进而其血流灌注量较高，灌注速度较快，TIC上升支斜率较大〔15,16〕。同时恶性病灶血管内皮细胞多存在变异或动静脉瘘等情况，故微泡难以快速排除，进而导致TIC下降斜率升高。此外，恶性病灶虽具有丰富血窦及血流量，但其血流速度较为缓慢，故造影剂充盈整个病灶用时较长，进而导致TIC增强时间较低〔17,18〕。本研究未发现良恶性病灶强度增量差异性，可能与本组中血管瘤数量较多有关，且本次研究纳入样本量较少，故研究结果存有一定局限，因此临床仍需增加样本量研究，以证实本研究结果真实性，为临床治疗提供参考。

综上所述，超声造影诊断老年肝脏局灶性病灶具有良好应用价值，可有效区分病灶良恶性，而不同类型病灶超声造影增强模式不同，且良恶性病灶TIC声学定量指标存在差异。