含谷氨酰胺肠内营养及奥曲肽对老年重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障的影响

田拂晓 王兆娟 朱智云 陈婷 王晶 宋昕煜 宋玉霞

(1 河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖 734000；2 河西学院)

重症急性胰腺炎(SAP)是常见的危重急症，具有起病急、病情发展迅速、病死率高且并发症多等特点，常常伴有全身炎症反应、肠道菌群易位等变化，增加治疗难度〔1〕。此外，SAP患者因在病程中会出现肠道出血或缺氧等情况，增加肠道通透性，进而导致肠道屏障功能障碍，继发感染，可能会导致多器官功能障碍发生，故采取积极有效治疗措施十分必要〔2〕。奥曲肽是临床治疗SAP的常用药物，可抑制胰腺酶的分泌，对胰腺细胞具有一定保护作用，但有学者表示单用该药物效果并不理想。不少研究表示，肠道营养治疗可维持肠道正常的免疫屏障功能，可促进肠道收缩，释放出正常的免疫调节因子，更加符合生理，但以往常规肠内营养长期效果并不佳〔3〕。谷氨酰胺是一种构成蛋白质的氨基酸，其参与黏膜屏障功能维持作用，可促进肠道功能恢复，应用在肠内营养中效果较好。目前临床对谷氨酰胺肠内营养及奥曲肽联合使用的研究并不多见，本研究探讨给予老年SAP患者含谷氨酰胺肠内营养及奥曲肽治疗对其肠黏膜屏障的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年8月河西学院附属张掖人民医院94例老年SAP患者，经医学伦理委员会批准，依据单盲法分为对照组和实验组，每组各47例。对照组男27例，女20例；年龄60～75〔平均(65.45±3.12)〕岁；营养评分3～6〔平均(4.39±0.46)〕分；急性生理与慢性健康评估系统(APACHE)Ⅱ评分10～21〔平均(15.36±4.63)〕分；胆源性17例、高脂血症12例、酒精性12例、其他6例。实验组男26例，女21例；年龄61～75〔平均(66.09±3.09)〕岁；营养评分3～7〔平均(4.40±0.52)〕分；APACHEⅡ评分9～23〔平均(15.42±4.26)〕分；胆源性18例、高脂血症13例、酒精性10例、其他6例。比较两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)。有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《急性胰腺炎诊治指南》〔4〕诊断标准，并经CT等证实；②患者及家属知情并签署知情同意书；③既往未接受中药及生长抑素等治疗。排除标准：①合并肠瘘、消化道穿孔等；②合并重要脏器病变者或精神疾病者；③合并免疫系统或心血管疾病者。

1.3方法 所有患者入院后禁食水，纠正水电解质紊乱，给予胃肠减压，减少胃液、胰液分泌，补充血容量、抗感染等。

1.3.1对照组 在常规治疗基础上，给予肠内营养及奥曲肽治疗：首先经鼻胃管持续泵入肠内营养混悬液(纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20103536，规格：0.75 kCal/ml)，每日热量摄入值以125 kJ/(kg·d)为标准计算，通过循序渐进加量法用药，第1天给予所需营养的25%，后期根据具体情况进行增量，直至增到全量，不足的部分可通过肠外营养补充。给予奥曲肽(悦康药业集团股份有限公司，国药准字H20163213，规格：1 ml∶0.1 mg)皮下注射，0.1 mg/次，3次/d。

1.3.2实验组 在上述操作基础上，在肠内营养浑浊液中加入谷氨酰胺(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20060344，规格：10 g)，第1天加入120 mg，后期每天增加20 mg，直至增到160 mg/d。两组均治疗1 w。

1.4评价指标 ①对比两组治疗效果〔5〕：显效：治疗3～4 d后，腹痛、腹胀等症状缓解，血常规检查等恢复正常；有效：治疗4～7 d后，腹痛、腹胀等症状得到缓解，复查血常规等具有明显好转；无效：治疗7 d后，腹痛、腹胀等症状无好转，且血常规未见好转。总有效率为显效率和有效率之和。②记录并对比两组胃肠功能恢复相关指标：腹痛、腹胀消失时间，肠鸣音恢复时间、首次排气时间、住院时间等。③对比两组肠道菌群数目：采集两组治疗前、治疗1 w后大便标本，通过基因组DNA的提取试剂盒，将粪便中DNA进行分离，培养，采用荧光定量反应曲线(PCR)计算乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌及肠球菌的计数变化。④对比两组肠黏膜屏障：采集所有患者治疗前、治疗1 w后空腹外周静脉血3 ml，离心取血清后，采用鲎试剂比浊法测定内毒素水平，试剂盒由上海伊华医学科技有限公司提供；采用酶学分光光度法测定患者血浆二胺氧化酶(DAO)水平，试剂盒由美国USCNLIFE生物科技功能提供；采用酶联免疫吸附试验测定患者血浆D-乳酸水平，试剂盒由上海恒远生物有限公司提供。⑤对比两组血清炎症因子水平：采集所有患者治疗前、治疗1 w后空腹外周静脉血3 ml，离心取血清后，采用酶联免疫吸附试验测定血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、秩和检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗疗效比较 实验组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较〔n(%)，n=47〕

2.2两组胃肠功能恢复指标比较 实验组胃肠功能恢复指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 胃肠功能恢复指标比较

2.3两组肠道菌群数目比较 治疗前，两组肠道菌群数目比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组乳酸杆菌、双歧杆菌较治疗前明显升高，大肠杆菌、肠球菌均较治疗前明显降低，且实验组改善明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肠道菌群数目对比

2.4两组肠黏膜屏障指标比较 治疗前，两组肠黏膜屏障指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组内毒素、DAO、D-乳酸均较治疗前明显降低，且实验组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

2.5两组血清炎症因子水平比较 治疗前，两组血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显降低，且实验组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组肠黏膜屏障指标及血清炎症因子水平比较

3 讨 论

SAP病情危重且并发症较多，目前该病的发病机制尚不明确，且尚无特异性治疗方式，导致预后较差。因患者分解代谢较高，且胰蛋白酶对局部组织的自身消化加之持续禁食水、抗生素治疗、胃肠减压等因素对其肠黏膜屏障的损害，导致肠道菌群发生易位，加速内毒素的释放，进而导致患者出现全身炎症反应，甚至死亡〔6〕。相关研究表示，在治疗SAP患者时，不仅要对炎症进行有效控制，还需密切关注患者营养状况〔7〕。以往常规治疗需对患者禁食水，在一定程度上会减慢肠胃运动，减少肠黏膜细胞菌群，随着病情进展，进而导致SAP患者发生肠道屏障功能障碍，不利于预后〔8〕。

目前临床治疗SAP患者常以促进肠道屏障功能恢复为原则，同时减少炎症反应。奥曲肽是一种八肽环状化合物，作用机制与内源性生长抑素相同，具有较长半衰期，具备较多生理功能，可抑制机体胃酸、胰酶等的分泌，进而促进肠胃运动〔9，10〕。但是李向阳等〔11〕研究发现，患者单用奥曲肽治疗后，容易产生消化系统类不良反应，不利于预后。近年来，随着医疗水平不断进步，禁食及肠外营养治疗SAP的理念已逐渐被摒弃，临床研究认为，早期肠内营养支持可有效维持肠道正常生物及免疫屏障等功能，可刺激肠道收缩，释放正常免疫因子〔12，13〕。肠内营养通过口服、鼻饲等方式进行营养补充，可促使营养被胃肠道充分吸收，不仅可达到营养均衡效果，长期使用，对胃肠道及其他生理功能影响较小；此外，肠内营养对肠黏膜屏障功能具有一定保护作用，可减少菌群易位，可抑制炎症反应〔14〕。谷氨酰胺是肠黏膜细胞唯一供能物质，作为能源供给物质，可参与肠黏膜上皮细胞的增殖，也可促进免疫细胞的分化，调控免疫应答〔15〕。此外，谷氨酰胺对机体蛋白质合成起到重要加速作用，对纠正电解质平衡起到一定作用，进而对肠黏膜屏障具有一定保护作用，若机体长时间谷氨酰胺供应不足，可能会导致患者出现肠黏膜萎缩，故对SAP患者及时补充谷氨酰胺至关重要〔16，17〕。肠道是体内细菌的聚集场所，正常情况下，乳酸杆菌、双歧杆菌处于优势状态，其所形成的生物屏障可参与肠黏膜屏障组成，也可使大肠杆菌、肠球菌处于抑制状态，当肠黏膜屏障损伤，大量细菌繁殖进入血液循环，也会促使内毒素、DAO、D-乳酸等进入血液，进而产生大量炎性因子。有研究表示，SAP患者血清中炎性因子浓度具有明显增高，其水平对预后具有重要作用〔18〕。而谷氨酰胺肠内营养对肠道菌群具有一定调节作用，可较好抑制菌群的繁殖，进而改善肠黏膜屏障功能。本研究结果表明含谷氨酰胺肠内营养及奥曲肽治疗老年SAP疗效确切。