MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退行性腰椎疾病的临床疗效比较

陈文 赵继荣 薛旭 郭培尧 赵宁 朱宝 马同 张天龙 蔡毅

(1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃中医药大学)

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症等腰椎退行性疾患是脊柱外科临床上的常见病、多发病，因其导致的慢性腰腿痛及功能活动受限严重影响着广大患者的身心健康与生活质量，保守治疗收益甚微，外科手术通常是医患双方的最终选择。1953年Cloward〔1〕提出后路腰椎椎体间融合术(PLIF)，该手术对神经根减压彻底、又可保证脊柱三维的稳定性，已经成为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎疾患的经典手术方式之一，但该术式对脊柱结构及椎旁肌肉组织损伤严重。随着临床医师微创意识、技术水平的提高和现代微创手术器械、设备的迅速发展，脊柱外科微创性手术方法应运而生。Foley等〔2〕提出了微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)，在微创通道下行神经根减压并植骨融合内固定术，充分保护椎旁结构的完整性，减少手术创伤且疗效确切。本文拟探讨两种手术方式治疗单节段腰椎退行性疾病的有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年11月至2015年10月80例退行性腰椎病变患者纳入本研究。47例为MIS-TLIF组，男25例，女22例；平均年龄(51.6±7.9)岁；腰椎管狭窄症21例，腰椎间盘突出症14例，腰椎滑脱症12例(Ⅰ度7例，Ⅱ度5例)；L3～4节段9例，L4～5节段20例，L5～S1节段18例。33例为PLIF组，男17例，女16例；平均年龄(53.4±8.6)岁；腰椎管狭窄症16例，腰椎间盘突出症9例，腰椎滑脱症8例(Ⅰ度5例，Ⅱ度3例)；L3～4节段7例，L4～5节段14例，L5～S1节段12例；术前均向病人及家属详细交代病情、治疗方案、预后及并发症等，所有随访病人签署知情同意书，随访通过医院伦理委员会批准。所有病人由同一团队医师实施手术。两组性别、年龄、临床诊断、病变节段差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2病例纳入标准 (1)单节段腰椎退行性病变，腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症(限Ⅰ度、Ⅱ度)；(2)有严重的腰部疼痛、伴下肢神经根症状；(3)经过3个月以上严格保守治疗无明显缓解者；(4)症状、体征与影像学相符合。

1.3病例排除标准 (1)多节段腰椎退行性病变且症状、体征明确；(2)既往有腰部开放手术史、肿瘤、结核、感染病史；(3)体格检查、临床症状、体征与影像学不完全符合；(4)伴有其他严重的内科疾病，不能耐受手术。

1.4手术方法 MIS-TLIF方法：静吸复合全麻生效后，患者俯卧位，腹部悬空，术区常规消毒，铺无菌巾单。术中透视，定位、标记病变责任节段双侧椎弓根位置。沿一侧椎弓根体表标记连线行长约3 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜。定位椎体关节突关节，逐级放置微创通道套管，连接光源、通道固定架，固定通道，撑开钳纵向撑开后清除关节突关节局部软组织，切开关节囊，显露上下关节突。椎板咬骨钳咬除部分下关节突及上关节突内侧部分。显露椎间孔，探查神经根及椎间隙。术中见椎间盘膨隆，神经根受压。切开纤维环，咬除椎间髓核组织，再次探查神经根，松解良好。椎间铰刀、刮匙处理椎间隙，刮除椎板软骨。冲洗椎间隙。试模成功后向椎间隙打入已植入自体骨颗粒肾形椎间融合器1枚。术中透视见椎间融合器位置良好。取出微创通道，经同侧另一椎体椎弓根穿刺，透视穿刺针位置理想后分别行软组织扩张、扩孔、攻丝，置入椎弓根螺钉1枚。以相同术式向对侧椎弓根置椎弓根螺钉各1枚。安放椎弓根螺钉连接棒，尾帽固定。术中透视椎弓根螺钉位置及肾形椎间融合器位置良好，腰椎序列整齐。冲洗伤口，探查无活动性出血。置入引流管1根，缝合深筋膜、皮下组织，皮肤美容缝合。无菌纱布包扎。术程顺利，手术无副损伤，术后患者安返病房。PLIF方法：气管插管全麻生效后，垫体位，患者取俯卧位，术区消毒，铺单。确定手术切口，以病变椎体中心行后正中纵切口，长约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿棘突两侧行骨膜下剥离，显露椎体两侧关节突。分别自椎体椎弓根进针点开口、扩孔，探查孔道为骨性通道后植入定位针，术中拍片见定位针位置理想。经两侧椎弓根通道攻丝后置入4枚椎弓根螺钉。咬除病变椎体棘突和椎板及椎板间黄韧带，显露硬脊膜。切除肥厚的黄韧带，分离粘连，探查椎间隙，见相应部位硬脊膜及神经根受压。切开纤维环，摘除髓核，刮除终板软骨，冲洗椎间隙，椎间隙置入1枚已填塞自体骨颗粒的肾形椎间融合器。术中拍片示椎弓根螺钉及椎间融合器位置理想。安放连接棒并加压固定。无菌生理盐水冲洗伤口，充分止血。经病变椎体两侧横突间植入修剪后的自体骨颗粒及适量同种骨植入材料。放入引流管1根，逐层缝合切口并无菌包扎。

1.5观察指标 围术期相关指标：观察手术时间、术中出血量、X线透射时间、术后引流量、术后下地时间、术后住院时间及术后并发症情况。临床疗效评估：在术前1 d、术后1 w、1个月、1年、2年，采用视觉疼痛模拟评分(VAS)〔3〕进行腰腿部疼痛评分，采用Oswestry功能障碍指数评定(ODI)〔4〕对腰部及双下肢功能进行评分。影像学评估：在出院前，术后3个月、1年、2年分别复查腰椎正侧位X线片以观察椎间融合器有无下沉、移位及椎弓根螺钉位置是否良好。术后2年采用Bridwell椎间融合方法〔5〕评估腰椎融合情况。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组围术期相关指标比较 手术时间、X线透射时间比较，PLIF组显著少于MIS-TLIF组(P<0.05)；术中出血量、术后引流量、术后下地时间及术后住院时间比较，MIS-TLIF组显著少于PLIF组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2两组临床疗效评估 两组术前、术后各时间点的VAS、ODI评分组间比较无统计学差异(P>0.05)，术后各时间点的VAS、ODI评分较术前明显降低(P<0.05)，见表2、3。

表2 两组VAS评分比较分)

表3 两组ODI评分比较分)

2.4影像学评价 术后2年，所有患者复查腰椎正侧位X线片，根据Bridwell椎间融合标准，MIS-TLIF组Ⅰ级融合34例(72.34%)，Ⅱ级融合13例(27.66%)；PLIF组Ⅰ级融合23例(69.70%)，Ⅱ级融合10例(30.30%)，均无Ⅲ级、Ⅳ级融合，两组椎间融合率比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访均无内固定损坏、椎体或融合器移位或下沉、假关节形成等椎间融合失败者。

2.5并发症的处理 PLIF组1例出现脂肪液化，经换药、口服抗生素治疗后伤口愈合出院；1例出现硬膜囊撕裂，术中缝合破裂口，术后加压包扎、去枕平卧2 d，无头痛、头晕、脑脊液漏、硬膜外血肿等。MIS-TLIF组2例术后1 d出现单侧下肢放射痛加重，给予脱水剂和少量糖皮质激素后症状缓解；1例术后6 h出现心前区疼痛不适，舌下含服硝酸甘油约10 min后缓解，心电图示心肌缺血。

3 讨 论

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性变是引起患者腰腿痛的最主要原因，手术疗效已得到公认。椎体间融合、椎弓根螺钉内固定术是最普遍的手术方式〔6〕。主要是由于椎体间融合有效增加椎体前柱和中柱的稳定性，分解椎弓根螺钉的负荷，从而维持正常的脊柱生理曲度，恢复椎间隙高度、扩大椎间孔容积，最大程度地解除神经根压迫〔7〕。传统开放PLIF采用后正中手术切口，需广泛剥离椎旁肌肉组织，充分暴露关节突关节，咬除棘间韧带和部分椎板，虽然能彻底减压，但严重影响脊柱的生物力学稳定和术后远期恢复效果。Kawaguchi等〔8〕基于酶学测定技术及术后椎旁软组织影像学改变，研究腰椎后路手术对患者的影响，结果表明接受微创手术者肌肉损伤程度明显小于开放手术组。研究证实，PLIF手术存在术中出血量大、术后引流量多、卧床时间长等，增加了手术风险性〔9～11〕。本研究中与文献报道结果一致。

进入21世纪以来，微创理念深入人心，微创脊柱外科是脊柱技术的难点和热点之一。MIS-TLIF采用旁正中切口，通过微创通道系统逐级扩张建立有效的手术通道，有效避免多裂肌的剥离、骨性结构破坏和椎旁软组织长时间过度牵拉。MIS-TLIF切口微创、恢复快，对患者心理和生理创伤小，利于患者树立快速康复的信心。另外MIS-TLIF具有与开放手术同样的临床疗效。Rosenberg等〔12〕通过MIS-TLIF和开放PLIF对腰椎间盘退变性疾病进行手术治疗并随访1年，结果显示两组下肢根性症状均得到明显缓解，VAS和ODI评分无显著差异。Lee等〔13〕采用前瞻性队列研究的方法，选取144例腰椎退行性变患者分别行PLIF和MIS-TLIF手术治疗，随访2年证实术后VAS评分明显下降，JOA评分明显上升，两组间比较无统计学差异。虽然MIS-TLIF手术有诸多优势，但对于初学者来说，尤其在椎间隙严重狭窄，神经根与周围组织粘连较重的情况下，在减压或置入椎间融合器的过程中易造成对上位神经根的牵拉和挫伤，常难以完全恢复〔14〕。MIS-TLIF要求术者对脊柱三维解剖结构非常熟悉并熟练掌握椎弓根置钉技术，学习曲线比较陡峭，强调系统学习的重要性和循序渐进的原则。Mcloughin等〔15〕总结得出MIS-TLIF的学习曲线，到达平台期后很难再缩短手术时间和透视频率，射线暴露也成为医患双方不可忽视的问题。也有学者报道，MIS-TLIF适应证较PLIF窄，对于多节段、严重的腰椎管狭窄并发脊柱侧凸畸形及Ⅱ度以上的腰椎滑脱症的被视为MIS-TLIF的禁忌证，存在较大的手术风险和困难〔16〕。

总之，MIS-TLIF技术虽然为现代脊柱外科在椎间融合领域开辟了微创化的前景，但必须严格把握其手术适应证，充分认识其局限性和潜在风险，灵活个体化运用。