肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效

莫雄革 马爱国 石展英 罗群强 韦仕战 周传晓

(1右江民族医学院附属医院手足外科，广西 百色 533000；2柳州市工人医院创伤中心；3右江民族医学院附属医院创伤骨科 )

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，约占全身骨折的5%，以老年骨质疏松患者最为常见〔1〕。对于老年骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折，往往是粉碎性骨折，病情复杂，保守治疗棘手，临床学者普遍主张手术治疗，如何加快肩关节功能恢复，获得良好的临床效果并减少手术并发症发生是当前骨科临床亟需解决的难题。既往人工肱骨头置换术广泛用于治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折，但该术操作复杂，要求高，中远期疗效并不十分令人满意，原因在于影响疗效的因素较多，如假体高度、大小和结节固定等〔2,3〕。近年来，肱骨近端锁定钢板内固定术逐渐用于治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折，具有创伤小、固定修复稳定性好，对骨膜及骨折端血供影响小，术后肩关节功能恢复快的优点〔4〕。由于老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者的骨质条件较差，采取肱骨近端锁定钢板内固定术治疗并不能完全克服传统内固定术的并发症问题，能否最大化恢复肩关节功能仍存在很大争议。本研究采取前瞻性对照研究，拟观察肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择右江民族医学院附属医院、柳州市工人医院自2016年月1月至2019年1月收治的138例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者，本研究经医院伦理委员会审查批准。纳入标准：(1)经肩关节正位及肩胛骨位X射线检查确诊肱骨近端骨折，按Neer分型为三、四部分骨折；(2)骨密度值比正常成人骨密度平均值减少>2.5 s，Singh指数分级为Ⅱ～Ⅴ级；(3)年龄65～80岁；(4)患者及其家属知悉研究内容，签署知情同意书，配合治疗和随访。排除标准：(1)合并严重内科疾病、恶性肿瘤、意识障碍、肩关节脱位、肱骨头劈裂和血管、神经损伤者；(2)开放性肱骨近端骨折或肱骨近端粉碎严重致肱骨头压缩塌陷超过40%者；(3)既往有肩关节手术史或肩关节疾病者；(4)治疗依从性较差者。

根据患者及其家属意愿，采用随机数字表法分为观察组(73例)和对照组(65例)。其中观察组男25例，女48例；年龄65～80岁，平均(71.34±4.48)岁；外伤原因：摔倒伤55例，车祸伤18例；Neer分型：三部分骨折56例，四部分骨折17例；骨折至手术时间：2～8 d，平均(3.79±1.12)d；Singh指数分级：Ⅱ～Ⅲ级32例，Ⅳ～Ⅴ级41例。对照组男22例，女43例；年龄65～80岁，平均(70.58±5.13)岁；外伤原因：摔倒伤50例，车祸伤15例；Neer分型：三部分骨折51例，四部分骨折14例；骨折至手术时间：2～9 d，平均(3.81±1.08)d；Singh指数分级：Ⅱ～Ⅲ级28例，Ⅳ～Ⅴ级37例；两组性别、年龄、外伤原因和Singh指数分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 两组患者均完善术前血常规、心电图和影像学检查，积极治疗内科基础疾病，使用广谱抗生素预防感染，由同一组医师完成麻醉手术操作。

观察组采取肱骨近端锁定钢板内固定术治疗，取平卧位，垫高肩背部30°，从三角肌与胸大肌间沟作手术入路，逐层切开、分离，直至显露肱骨头，探查肩袖是否损伤，清除骨折端凝血块、关节盂及相关的软组织，注意保持神经、血管，复位肱骨头与结节的解剖结构，使用克氏针固定，于大结节以远0.5 cm，肱二头肌长头腱外侧，放置肱骨近端锁定钢板固定，将肱骨干与接骨板固定，经C型臂X线机透视复位满意后，清洗术区，置管引流，缝合切口。对照组采取人工肱骨头置换术治疗，取沙滩椅位，垫高患肩，作三角肌-胸大肌间隙入路，逐层分离三角肌纤维，注意保护头静脉，切断肩胛下肌腱和关节囊，外旋上臂，取出肱骨头，清理术区，尽可能地保留骨折端周围的骨片，刮除肱骨髓腔并扩髓至遇到皮质阻力，冲洗髓腔，将大结节和小结构临时复位，确定假体高度，往肱骨髓腔注入骨水泥并推入假体，确保假体后倾30～35°，复位肱骨结节并固定，经C型臂X线机透视假体位置满意后，旋转患肩在安全范围内，清洗术区，置管引流，缝合切口。两组术后均预防性应用抗生素，及早拔除引流管，给予抗骨质疏松治疗，指导早期功能锻炼，定期随访。

1.3随访及观察指标 以电话联系或回院复诊的形式，随访6个月，前3个月每隔2 w随访1次，后3个月每隔1个月随访1次；记录手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后住院时间及并发症发生情况，在术前及术后1、3、6个月进行Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)，包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日常活动(20分)和关节活动范围(40分)4个部分，满分100分，评分越高，表明肩关节功能越好〔5〕；末次随访时采用Neer 肩关节功能评分法评估疗效〔6〕，包括疼痛(35分)、功能使用情况(30分)、活动度(25分)和解剖位置(10分)4个部分，满分100分，评分越高，表明临床疗效越好，其中优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：低于70分，疗效优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4数据处理 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中及术后各指标比较 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组切口长度长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后指标比较

2.2两组随访及并发症发生情况比较 随访6个月，共获得随访129例，其中观察组61例，对照组68例。观察组发生大结节移位1例，肩峰撞击综合征1例，螺钉进入关节间隙1例，切口延迟愈合2例，其余未见内固定松动、感染、神经损伤、肱骨头坏死和关节脱位等严重并发症；对照组发生切口愈合不良4例，肱骨头半脱位3例，大结节移位3例，肩袖肌力不佳3例，假体松动1例，其余未见假体松动、断柄、周围骨折和神经损伤等严重并发症。观察组并发症发生率(8.20%)低于对照组(20.59%)，差异有统计学意义(χ2=3.931，P=0.047)。

2.3两组术前及随访期间CMS比较 观察组术后1、3个月 CMS明显高于对照组(P<0.05)；两组术前及术后6个月CMS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术前及随访期间CMS比较(分，

2.4两组末次随访时疗效优良率比较 两组末次随访时疗效优良率无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组末次随访时疗效优良率比较〔n(%)〕

3 讨 论

老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗较为棘手，在手术治疗原则上，应尽可能地恢复骨折复位并维持稳定性，注意避免损伤软组织，保护肱骨头血运，便于早期功能锻炼，期望充分改善肩关节功能。人工肱骨头置换术在缓解老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者疼痛和恢复肩关节功能上较肱骨近端锁定钢板内固定术显现出巨大优势，但术后整体效果并不十分理想，原因在于肱骨头半脱位、假体松动、断柄和周围骨折等严重并发症发生率较高，且难以完全避免〔7〕。

自肱骨近端锁定钢板在国内外推出以来，因该新型接骨钢板较传统钢板具有成角稳定，肩袖损伤轻，结节复位准确牢固，骨面受压力小等优点，可在一定程度上保护骨折端的血运，尤其适用于治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折，多项研究表明该术具有良好的效果〔8～10〕。本研究结果显示，两组在手术时间、术中出血量、术后引流量上无明显差异，这可能与术者对两种术式操作均较为熟练有关。鉴于术中出血量和术后引流量均是建立在减少软组织、骨折端血供的破坏上，尽管观察组切口长度长于对照组，但切口长度并非评价手术创伤的关键指标；可见两组手术方式的损伤程度相当。与此同时，观察组术后住院时间明显短于对照组，可见肱骨近端锁定钢板内固定术在术后恢复上具有优势，相信随着手术操作的熟练、改进，有望进一步缩小手术切口。笔者认为，人工肱骨头置换术需切开关节囊，截取肱骨头，分离大小结节并使用骨水泥固定，相比肱骨近端锁定钢板固有优势及间接、撬拨复位等微创手术技巧，前者无疑加大对关节囊及肩袖的损伤程度，影响术后恢复。

一项多中心前瞻性研究报道，使用肱骨近端锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，随访1年的植入相关并发症发生率不足10%，但非植入相关并发症发生率高达30%〔11〕；Shukla等〔12〕也报道了类似研究结果，2年内肱骨近端锁定钢板内固定术并发症发生率高达35%，包括肱骨头坏死、内固定松动、肩峰撞击综合征等。本研究随访6个月，观察组并发症发生率明显低于上述研究结果，可能与本研究随访时间较短，严格入组标准有关；同时，准确把握肱骨近端锁定钢板的使用适应证，熟练操作，如采取胸大肌三角肌入路，术中避免过度追求解剖复位而过度剥离，减小软组织损伤，准确放置钢板在适中位置，避免过高或过低，合理选择内固定螺钉长度，避免过长或过短，均有助于减少术后并发症发生。尽管本研究观察组随访4个月发现1例螺钉进入关节间隙，在后续随访观察中未见加重，不影响肩关节活动。根据笔者的临床经验，结合文献报道〔13,14〕，认为肱骨近端锁定钢板内固定术并发症的发生，与术中钢板固定位置不准确、螺钉长度较短和术后缺乏功能锻炼、切口护理不良等因素有关，术中需要充分透视，确保螺钉位于软骨下，避免过度牵拉三角肌，准确识别并标记结节及骨折块，加强术后肩关节功能锻炼，均是获得满意疗效的关键所在。

本研究结果说明肱骨近端锁定钢板内固定术可取得与人工肱骨头置换术相媲美的近期疗效。赵弟庆等〔15〕对24例老年骨质疏松性肱骨近端骨折予以肱骨近端锁定钢板内固定治疗并随访14～38个月，疗效优良率达91.70%，与本研究结果基本相符。但李旭等〔16〕研究发现，肱骨近端锁定钢板内固定术治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效优良率明显高于人工肱骨头置换术，有别于本研究结果，考虑与两组研究的随访时间不同有关，人工肱骨头置换术后中远期严重并发症发生率较高，可极大影响肩关节功能。本研究观察组术后患侧肩关节功能恢复快于对照组，原因可能在于肱骨近端锁定钢板通过多枚成角锁定螺钉交叉固定，钢板整体加压骨折块，在骨折端形成强大的锚合力和抗拔出力，足以支撑患者术后早期进行肩关节功能锻炼，进而促进肩关节功能恢复，这是传统普通钢板内固定术和人工肱骨头置换术无法比拟的。此外，肱骨近端锁定钢板操作简便、体积小、与软组织相容性好，不直接触及骨膜，可在一定程度上保护骨折端血运，除极大地减小肱骨头坏死发生的可能性外，还便于术后肩关节功能恢复。另一方面，观察组并发症发生率明显低于对照组，可能是观察组术后患侧肩关节功能恢复快于对照组的重要原因。

综上，肱骨近端锁定钢板内固定术可用于治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折，近期疗效满意，具有并发症发生少和术后肩关节功能恢复快的优势。但在临床实践中，需要根据患者的年龄、手术耐受能力、骨质疏松程度、术者操作经验和肱骨近端骨折情况，筛选准确的手术适应证，为选择最佳术式提供支持。