微血管减压术与球囊压迫术治疗三叉神经痛的疗效对比

王 勇 菅光旭 李月喜

河南大学淮河医院，河南 开封 475000

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是常见的脑神经疾病，好发于40岁以上人群，且女性发病率高于男性。TN多以单侧发病为主，右侧发病多于左侧，总发病率约为0.18%，且随着年龄增长发病率呈明显的逐渐增高趋势[1]。TN的临床症状多表现为一支或多支三叉神经支配区反复、阵发性剧痛，给患者生活和工作造成极大不良影响[2]。研究[3]证实，TN主要是由于出脑干区神经根受到搏动血管的压迫所致，而当解除责任血管的压迫后，疼痛症状可得到有效缓解。目前，临床上对于TN的治疗主要有内科和外科两种方式，原则上以卡马西平、奥卡西平等药物治疗为首选，由于需要长期、大剂量服药，药物不良反应较大，患者在治疗过程中可能出现严重的不良反应或耐药性。多数临床医师认为，当药物治疗效果不佳或出现难以忍受的药物不良反应时，早期采用外科手术治疗是最为理想的选择[4]。

TN的手术方式较为多样化，患者对于手术方式的选择无统一标准，导致临床治疗混乱。手术方式的选择是决定TN患者预后的关键，针对不同患者应该如何选择合理的手术方式是神经外科医师需要考虑的问题。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)与球囊压迫术(percutaneous balloon compression，PBC)是治疗TN的两种主要外科术式，两者对TN治疗的作用原理有所不同。MVD是基于血管压迫学说产生的一种手术方式，通过辨识责任血管与神经的关系，将其进行分离，解除责任血管对三叉神经的压迫，从而缓解疼痛。PBC则是向Meckel腔内导入球囊，然后向球囊内注入造影剂，选择性压迫三叉神经半月节，继而达到缓解疼痛的目的[5-6]。本研究回顾分析2016-01—2019-01收治的140例TN患者临床资料，对比两种术式治疗后TN患者的疼痛缓解率、复发率、术后并发症情况，观察其对血清去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)和髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)等应激指标的影响，为临床TN的治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-01—2019-01诊治的140例TN患者，采用随机数字表法分为2组各70例。MVD组中男31例，女39例；年龄41～69(53.69±6.85)岁；病程6个月～13(5.63±3.91)a；左侧疼痛33例，右侧疼痛37例。PBC组中男35例，女35例；年龄41～70(53.05±6.73)岁；病程8个月～12(5.71±3.85)a；左侧疼痛36例，右侧疼痛34例。2组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基础资料比较Table 1 Comparison of basic data between two groups

纳入标准：(1)符合原发性TN诊断标准，经CT及MRI等检查确诊[7]；(2)三叉神经反复阵发性刺痛，疼痛呈周期性发作，疼痛缓解期无症状；(3)经药物保守治疗无效，自愿选择手术治疗；(4)临床资料完整，依从性良好；(5)本研究获得医学委员会审核，所有患者对研究目的及方案知情同意。

排除标准：(1)继发性TN患者；(2)颅脑器质性病变或既往颅脑外科手术史患者；(3)心肝肾等功能障碍者；(4)认知功能障碍、神经系统、免疫系统或血液系统疾病者；(5)恶性肿瘤、感染性疾病患者；(6)随访资料缺失、不配合治疗，中途退出者。

1．2手术方式2组患者均在全麻下由同一位临床医师完成。MVD组患者取健侧卧位，耳后发际线内侧做4～6 cm切口，星点下钻孔做2～3 cm小骨窗，暴露乙状窦后缘及横窦下缘。十字切开硬脑膜，缓慢排出脑脊液，小脑自然塌陷后轻轻牵开小脑，充分分离蛛网膜，尽量保留岩静脉。暴露三叉神经，寻找责任血管，解除其对三叉神经的压迫和接触，用大小、形状适合的Teflon棉(DFS-P-1.21.2，上海契斯特医疗公司)垫在三叉神经和责任血管之间，确认垫片无移位且颅内无活动性出血后缝合硬脑膜，常规关颅。

PBC组取仰卧位，于患侧口角外2.5 cm处为穿刺点，在X光机的指引下以14号穿刺针穿刺，当穿刺针尖至卵圆孔时拔出针芯，通过穿刺针向Meckel腔内导入4号Fogarty球囊(180403型，深圳肇源医疗公司)，撤出球囊导丝，注入0.45～0.85 mL非离子造影剂充盈球囊，同时观察球囊位置和形状，适时调整球囊位置，直至球囊呈哑铃型或倒梨形，压迫三叉神经半月结3～5 min，之后缓慢排空球囊，撤出导管及穿刺针，压迫穿刺点5 min止血。

1．3观察指标

1．3．1 疗效及复发的评价：根据巴罗神经病学研究所疼痛评分表(BNI)对术后即刻、术后3个月及术后1 a疗效进行评估。BNI评分Ⅰ级：无疼痛、不需服药；Ⅱ级：偶有疼痛，不需服药；Ⅲ级：存在服药后可控的疼痛；Ⅳ级：存在疼痛，服药后不能完全缓解；Ⅴ级：疼痛无缓解。疗效评价标准：BNI评分Ⅰ级为完全缓解，Ⅱ～Ⅲ级为部分缓解，Ⅳ～Ⅴ级为为缓解。Ⅰ～Ⅲ级转变为Ⅳ～Ⅴ级认定为复发。

1．3．2 术后并发症：统计2组术后并发症情况，包括面部麻木、咀嚼无力、口唇疱疹、耳鸣、角膜炎等。

1．3．3 实验室指标：抽取术前及术后6 h患者空腹静脉血3 mL，1 000 g离心15 min，收集血清备用。采用酶联免疫吸附法检测血清去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)和髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平，检测试剂购于Beckman公司。

2 结果

2．12组手术情况及治疗费用比较PBC组中平均手术时间、住院时间和住院费用均低于MVD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．22组术后疗效比较PBC组术后即刻疼痛缓解情况明显优于MVD组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后3个月和术后1 a，2组疼痛缓解情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2．32组术后并发症及复发情况PBC组术后面部麻木、咀嚼无力的发生率显著高于MVD组(P<0.05)；2组口唇疱疹、耳鸣、角膜炎等并发症以及术后1 a复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2．42组手术前后氧化应激指标比较术前2组血清NE、Cor、MPO水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h，PBC组患者血清NE、Cor、MPO水平均低于MVD组(P<0.05)。见表5。

表2 2组手术情况及治疗费用比较

表3 2组术后疗效比较 [n(%)]Table 3 Comparison of postoperative efficacy between two groups [n(%)]

表4 2组术后并发症及复发情况比较 [n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications and recurrence in two groups [n(%)]

表5 2组手术前后氧化应激指标比较Table 5 Comparison of oxidative stress before and after operation between two

3 讨论

TN是以阵发性剧烈疼痛为主要表现的脑神经疾病，其痛感强烈、急骤，具有反复发作和高发病率的特征[8]。TN发病初期疼痛仅局限于三叉神经分布的面部区域，随着病情的进展可延伸至耳后、头顶、肩等部位疼痛，给患者身心健康造成极大影响[9]。TN的病因复杂，发病机制尚不清楚，主要由于血管压迫三叉神经出脑干区或神经脱髓鞘病变所致，血管与蛛网膜发生粘连，导致血管逐渐靠近并压迫神经根，引起神经脱髓鞘或短路，从而表现出剧烈的疼痛症状[10]。

在临床治疗过程中，对于发病初期或者症状较轻患者，在给予卡马西平等药物后，可达到缓解疼痛、控制病情的作用，然而药物治疗效果并不彻底，病情多会反复发作，且可引起眩晕、消化道不适等药物并发症[11]。MVD术是目前临床上应用较为广泛的外科方法，针对TN的病因进行治疗，通过显微镜寻找责任血管，分离其对三叉神经的压迫，有效保留了相关神经和血管功能，有效降低并发症发生率[12]。MVD的手术关键在于对责任血管的确认，术前MRI虽能发现大血管变异情况，但对责任血管识别能力有限，常需要在术中进行探查[13]。PBC是通过压迫损伤造成三叉神经半月节痛觉传导障碍，从而达到缓解疼痛的目的；PBC术式操作简单，无需特殊设备，避免了开颅的风险，极大减轻患者的痛苦，获得广大医师和患者的青睐[14]。PBC术关键在于能否准确穿刺至三叉神经半月节，治疗过程中可借助影像学监视以提高穿刺精确度，从而达到理想的缓解疼痛效果[15-16]。

本研究显示，PBC组虽在术后即刻疼痛缓解情况明显优于MVD组，但在术后3个月和术后1 a，2组疼痛缓解情况无明显差异；另外，2组1 a内复发率也基本相同，提示两种术式的远期疗效相近，均能有效缓解病痛，且复发率较小。然而，PBC组平均手术时间、住院时间和住院费用均低于MVD组，说明PBC术的创伤小、手术操作时间短、具有较好的重复性，且能够有效减少住院时间和住院费用；证实PBC术是治疗TN的一种有效术式，尤其对于身体状况较差、合并严重基础病患者，PBC术不失为一种理想治疗方法。在并发症情况方面，PBC组术后面部麻木、咀嚼无力的发生率显著高于MVD组，提示MVD术的安全性相对较高，术后并发症发生率低。其原因可能是由于三叉神经为混合神经，PBC术在注射造影剂压迫三叉神经半月节的过程中，不仅会损坏感觉神经纤维，也会导致运动纤维受到影响，故而术后会出现面部麻木、咀嚼无力等功能障碍[17]。MVD术主旨是将责任血管与压迫神经分开，术中可能会对三叉神经造成一定骚扰，但不会损害神经纤维，故而面部麻木、咀嚼无力等并发症发生率较低[18]。

神经系统生化指标的表达与疼痛密切相关，TN患者疼痛感强烈、发病急骤，会导致机体处于应激状况，继而引起NE、Cor等神经递质表达异常[19]。外科手术过程中的手术创伤、术中麻醉等均会造成应激反应，引起交感-副交感神经反射，促进机体应激指标的过度表达。本研究观察2组术后6 h时血清应激指标的改变，以期更为准确分析两种术式对患者应激刺激的大小，研究显示PBC组术后6 h血清NE、Cor、MPO水平低于MVD组；提示PBC术的应激刺激较小，这可能是由于PBC术创伤较小、手术时间短，术后患者疼痛症状明显减轻，使得神经递质的表达趋于平稳；而MVD术则需要接受开颅，创伤相对较大，加上焦虑、恐惧等负面情绪的影响，导致患者术后血清NE、Cor、MPO水平明显升高。

MVD和PBC治疗TN的远期疗效均良好，且复发率低。MVD术面部麻木、咀嚼无力等并发症少，而PBC术创伤小、应激刺激小、术后恢复快。临床上对于年轻、身体状况良好、心肺功能正常患者可首选MVD术式，以减少术后并发症的发生；但对于顽固复发、年老体弱以及存在基础病而无法耐受开颅手术者，建议选择PBC术式进行治疗。