高血压脑出血患者心率变异性与早期神经功能恶化的相关性

白新涛 韩 亚 于亚亮

河南科技大学第二附属医院，河南 洛阳 471000

高血压是中老年常见慢性疾病，目前尚无特效治疗方案。作为一种可控制而不可治愈的疾病，高血压患者往往需要长期接受药物治疗，以维持血压水平在正常水平。而在高血压治疗过程中，因患者用药依从性不佳，忘记服药、随意换药及停药、用药剂量或用药方法错误，均可造成血压水平波动。而血压水平控制不当可引发多种类型的并发症，包括心脏疾病、眼底病变、肾衰竭、高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)等[1]。其中HCH是高血压最为严重的并发症之一，指因高血压引起的颅内血管破裂、病变、坏死而致出血。HCH有较高致残和致死率，主要机制在于脑出血进展到一定程度后可形成颅内血肿，挤压患者脑部，造成脑部组织损伤，神经结构出现异常[2-3]。此外，血肿周边区域存在缺血或水肿，可引起脑代谢循环障碍，进一步加重神经功能损伤[4]。而出血位置、血肿位置及面积均与神经功能损伤程度密切相关[5]。因此HCH发病后，有较高神经功能损伤的风险，而对HCH患者实施积极有效的治疗可在一定程度上挽救神经功能损伤，降低患者病死率，减轻患者预后风险。但研究指出，部分HCH患者经临床积极治疗后，血压水平得到有效控制，颅内血肿被清除，仍出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)，可导致失语、偏瘫等后遗症，影响患者正常生活与工作，加重患者预后风险[6]。目前有关HCH后END的发病机制尚未明确，可能与多方面因素有关。临床有关研究指出，脑出血患者END与患者血压有密切关系[7]，提示END的发生受患者血压波动影响。还有研究指出，血压波动与自主神经功能有密切关系[7]。因此可认为END的发生与患者自主神经功能有一定关系。但目前临床有关HCH患者HRV与END的相关性尚无较多研究报道。本研究选取72例HCH患者作为研究对象，通过检测患者心率变异性(heart rate variability，HRV)，评估其自主神经张力，判断自主神经功能受损情况，进一步探讨HCH患者HRV与END的关系。

1 资料与方法

1．1一般资料选择河南科技大学第二附属医院2018-01—2019-12收治的72例HCH患者作为研究对象，男44例，女28例；年龄53～74(63.21±5.74)岁；颅内血肿量22～36(27.58±3.42)mL；出血位置：顶叶12例，基底节11例，小脑14例，颞叶13例，枕叶10例，额叶12例；发病至入院时间3～16(8.31±2.26)h；入院时收缩压132～164(148.21±10.85)mmHg；入院时舒张压87～112(99.53±9.27)mmHg。河南科技大学第二附属医院医学伦理委员会批准本研究的实施。

1．2入选标准(1)纳入标准：①患者有明确高血压史，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；②均为HCH初次发病；③于入院后36 h内行侧脑室引流术、颅内血肿清除术或脑脊液引流术；④无颅脑手术史；⑤生存时间≥3 d；⑥患者家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并心肌梗死、冠心病的患者；②合并心力衰竭、心律失常的患者；③合并颅内肿瘤的患者；④合并创伤性脑出血的患者；⑤合并痴呆、自闭症等精神疾病的患者；⑥合并凝血功能异常的患者。

1．3方法

1．3．1 心率变异性检查方法：患者入院时，使用飞利浦DigiTrak XT型动态心电图记录仪记录患者R-R周期数据，总记录时间不少于23 h。通过计算机分析软件自动识别、标记R波，删除早搏及感染。获得HRV时域及频域指标。其中时域指标包括24 h每5 s R-R间期平均值标准差(standard deviations of normal-to-normal r-r intervals，SDNN)、24 h相邻R-R间期差值的均方根(root means quare successive difference，r-MSSD)、相邻R-R间期差值>50 ms的心搏数占总的R-R间期个数的百分比(percentage of differences between adjacent normal rr intervals exceeding 50 milliseconds，PNN50)，频域指标包括高频功率(high frequency，HF)、低频功率(low frequency，LF)。

1．3．2 HCH患者END评估结果：分别于入院时、入院72 h后，评估患者神经功能，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)[5]，总分为0～42分，分值与神经损伤呈正比。若入院72 h时NIHSS评分较入院时增加≥2分以上，判定为END，将患者划分为END组和非END组，

2 结果

2．1HCH患者END发生情况72例HCH患者12例发生END，60例未发生END、END发生率为16.67%。

2．2END组和非END组HRV时域及频域指标比较END组SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END组，差异有统计学意义(P<0.005)。见表1。

表1 END组和非END组HRV时域及频域指标比较Table 1 Comparison of HRV time and frequency domain indexes between END group and non-END

2．3HCH患者入院时HRV时域及频域指标对END影响的回归分析将HCH患者入院时SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF作为协变量，将HCH患者END发生情况作为因变量(1=END发生，0=END未发生)，经Logistic回归分析显示，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者发生END的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 HCH患者入院时HRV时域及频域指标影响END发生的回归分析结果Table 2 Regression analysis results of HRV time andfrequency domain indexes affecting the occurrence of END inHCH patients upon admission

2．4HCH患者入院时HRV时域及频域指标预测END风险价值的ROC分析绘制ROC曲线(图1)发现，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF单项检测用于HCH患者END风险预测的AUC分别为：0.802、0.854、0.811、0.812、0.815，均>0.80，均有一定预测价值，各检验变量对应的最佳阈值、特异度、灵敏度等相关参数见表3。

图1 HCH患者入院时HRV时域及频域指标预测END发生风险的ROC曲线图Figure 1 ROC curve of HRV time and frequency domain indexes predicting the risk of END in HCH patients upon admission

表3 HCH患者入院时HRV时域及频域指标预测END发生风险的ROC检验结果Table 3 ROC test results of HRV time and frequency domain indexes predicting the risk of END at admission of HCH patients

3 讨论

HCH病变在脑部，内部有多个神经聚集，一旦出现颅内血肿压迫、移位或血管供血异常等情况，均可造成神经功能受损。多数HCH患者在经及时的手术治疗后，颅内组织压迫解除，出血得到有效控制，神经功能逐渐恢复，预后风险也得到减轻[10]。但有关研究指出，部分HCH患者在手术治疗后可发生多种并发症，END是其中常见类型，可导致患者预后风险升高[1]。

研究报道缺血性脑损伤患者治疗后END发病率高达10%～40%[12]。本研究显示72例HCH患者的END发生率为16.67%，与上述研究发病率相近，提示HCH患者治疗后END发生风险高。而一旦发生END，多预示着近期及远期转归不良，应对患者实施更为积极的治疗，并加强监测，预先制定END的治疗方案[13]。但目前有关HCH患者治疗后END发生的机制尚未明确，认为END可能受多种因素影响，造成临床无法预测END的局面，易导致END发病后无法及时得到应急治疗方案，患者预后风险升高[14]。针对此情况，应对END发生的预测因子进行研究。

脑出血患者发生END的危险因素包括血肿体积及血肿体积扩张等诸多因素，对患者早期预后有重要影响[15]。但上述因素中，通过检测血肿体积难以量化预测HCH患者的END风险，且HCH患者的血肿体积在创伤进展过程中呈现动态变化，不宜作为预测END的有效指标[16]。临床需要更为有效的预测因子，用于预测HCH患者END发生。研究认为脑血管疾病患者的神经功能缺损情况与HRV有关系[17]，提示HCH患者HRV与END之间可能也存在一定关系。鉴于此，本研究拟选取HRV作为HCH患者END发生的预测因子，对HCH患者HRV与END发生的关系进行研究。研究显示END组SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END组，提示HRV与END发生间存在一定关系。经Logistic回归分析显示SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者发生END的危险因素，提示HRV各项指标低水平可导致END发生。进一步绘制ROC曲线发现，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF单项检测用于HCH患者END发生风险预测均有一定价值，证实HRV可作为HCH患者END发生的有效预测指标。分析原因HRV分为时域和频域指标。时域指标SDNN反映迷走神经及交感神经张力大小，r-MSSD及PNN50可反馈迷走神经张力大小，频域指标LF可反馈交感神经活性，HF可反馈迷走神经活性，各项指标低水平提示患者植物神经功能受损，呈现为交感神经、迷走神经功能失调，活性及张力降低[18-19]。而迷走神经与交感神经共同组成自主神经，两者平衡对控制神经内分泌疾病进程有着重要意义，若交感神经、迷走神经功能呈现严重失调，则反馈神经内分泌疾病进程可能会出现失控，继而导致患者治疗后END的发生风险升高[20]。此外，HCH发病过程中，脑组织有不同程度的受损，有脑水肿、颅内高压等症状，易引起植物神经中枢病变，反馈为不同程度的HRV各指标降低[21]。因而HRV各指标较低水平可提示HCH病情更为危重，经治疗后，END的发生风险高。

HCH患者END发生率高，HRV与END发生关系密切，可将HRV作为HCH患者END发生的预测指标。但因本研究选取例数较少，且未对HRV指标进行全面探讨，结论有一定局限性，还应在未来扩大研究样本量、增加研究指标，进一步探讨HRV对HCH患者END发生的预测价值，指导临床。