地氟烷对老年口腔鳞癌患者术后认知功能及炎症反应的影响

刘书明 李科 佘廷志 骆弟欢

(遵义医科大学附属口腔医院，贵州 遵义 563003)

鳞状细胞癌(鳞癌)属恶性肿瘤，源于表皮或附属器细胞，多见于口腔、食管等部位〔1〕。手术切除是治疗鳞癌的主要手段，但此类术式对麻醉的要求较高，且创伤较大，患者术后容易出现一定程度的认知障碍及炎症反应，影响恢复。口腔鳞癌切除手术中主要应用静脉麻醉，而诸多研究显示，吸入麻醉对老年患者术后认知功能的影响较小〔2～4〕。地氟烷为挥发性卤化麻醉药，是吸入麻醉的常用药物。本研究探讨复合使用地氟烷在老年口腔鳞癌手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年3月至2019年4月于遵义医科大学附属口腔医院接受手术的老年口腔鳞癌患者70例，依随机数字表法分成观察组及对照组各35例。观察组男20例，女15例；年龄61～78岁，平均年龄(69.08±4.82)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级15例，Ⅱ级20例。对照组男18例，女17例；年龄60～79岁，平均年龄(68.79±4.93)岁；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级18例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。医学伦理委员会已审批此研究，且患者或其家属均自愿签署知情同意书。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①经病理学检查确诊；②年龄≥60周岁；③临床资料完整；④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：①合并免疫系统或内分泌系统疾病；②患凝血功能障碍；③既往存在阿片类药物、甾体类激素的长期服用史；④合并肝肾功能障碍；⑤伴精神疾病或智力障碍。

1.3方法 (1)对照组采用丙泊酚静脉麻醉。麻醉诱导：静注咪达唑仑注射液(宜昌人福药业，国药准字H20067041，规格：5 mg/ml)0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚注射液(四川国瑞药业，国药准字H20030114，规格：500 mg/50 ml)2 mg/kg，注射用瑞芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格：1 mg)2.0～5.0 μg/kg，注射用顺阿曲库铵(上海医药东英药业，国药准字H20060927，规格5 mg)0.6 mg/kg。麻醉维持：靶控输注丙泊酚注射液，血浆浓度5 mg/L；靶控输注瑞芬太尼，血浆浓度4 μg/L；术中根据患者状况间断给予肌松剂。(2)观察组采用地氟烷+丙泊酚复合麻醉。麻醉诱导同对照组。麻醉维持：靶控输注丙泊酚注射液，血浆浓度2.5 mg/L；靶控输注瑞芬太尼，血浆浓度4 μg/L；吸入地氟烷(Baxter Healthcare of Puerto Rico，国药准字H20170089，规格240 ml)1.0～1.3最小肺泡浓度；术中根据患者状况间断给予肌松剂。(3)两组术中均行机械通气，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg，潮气量设为8～10 ml/kg；严密监测患者心率、血氧饱和度等生命体征；手术室温度维持为24～27℃。

1.4评价指标 (1)手术指标：记录两组手术时间、苏醒时间、拔管时间、丙泊酚用量。(2)认知功能、中枢神经特异蛋白(S100β)水平与炎症因子水平：分别于手术开始前(T0)、手术结束时(T1)、术后24 h(T2)与术后48 h(T3)，采用蒙特利尔认知量表(MoCA)〔5〕评估患者认知功能，该量表满分30分，得分愈低则患者认知障碍愈严重，>26分则认知功能正常；采患者外周静脉血3 ml，以3 000 r/min速度做离心处理，分离出血清后采用酶联免疫吸附法检测S100β与炎症因子〔白细胞介素(IL)-6、IL-10〕水平。(3)术后记录两组1 w内的不良反应状况(呕吐、头痛、恶心)。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1手术指标对比 手术时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。相比对照组，观察组苏醒、拔管时间明显缩短，且丙泊酚用量显著减少(P<0.001)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2MoCA评分对比 与T0比较，两组T1 MoCA评分降低，T2、T3的MoCA评分则不断回升；且观察组T1、T2、T3的MoCA评分均比对照组高，两组组间、时点、组间·时点对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3S100β水平对比 与T0比较，两组T1 S100β水平升高，T2、T3的S100β水平则不断回降，且观察组T1、T2、T3的S100β水平均比对照组低，两组组间、时点、组间·时点对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时点两组MoCA评分、S100β水平对比

2.4IL-6、IL-10水平对比 两组T1 IL-6、IL-10水平升高，T2、T3的IL-6、IL-10水平则不断回降，且观察组T1、T2、T3的IL-6、IL-10水平均比对照组低，两组组间、时点、组间·时点对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同时点两组IL-6、IL-10水平对比

2.5不良反应发生率对比 术后1 w内，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率对比〔n(%),n=35〕

3 讨 论

认知障碍是老年手术后的常见神经并发症，而降低认知障碍发生率，改善术后认知功能，也是老年手术中的重要研究内容。老年患者术后认知障碍的发生与年龄、手术类型、基础疾病、麻醉等多种因素具有关联，其中，麻醉因素愈发受到临床关注，充分研究麻醉因素的影响，对改善老年患者的术后认知功能具有重要意义〔6，7〕。由于手术创伤的影响，患者术后还会出现一定的炎症反应，影响预后。炎症反应是术后认知障碍的一项重要病理机制，而合理的麻醉方式可以减轻手术创伤，进而缓解术后的炎症反应〔8～10〕。

老年口腔鳞癌多通过切除手术治疗，此类术式通常创伤较大，对麻醉的要求也相对较高。目前，口腔鳞癌手术的常用麻醉方式主要包括静脉麻醉与吸入麻醉。相关研究认为，无论是静脉麻醉还是吸入麻醉，均会诱导术后认知障碍的发生，但严重程度与患者恢复速度存在一定差异，两种麻醉孰优孰劣仍有待研究〔11〕。吸入麻醉的药物经呼吸道进入，且在体内代谢分解较少，故而容易控制，安全性较高。周晓锋等〔12〕在老年骨科手术中采用吸入麻醉，结果显示相比丙泊酚静脉麻醉，吸入麻醉可减轻炎症反应与认知损伤，且麻醉过程较平稳。由此可见，相比静脉麻醉，吸入麻醉具有一定优势。MoCA是评价认知功能的权威量表，评分愈低表示认知功能损伤愈严重，在认知障碍筛查中具有较高的特异性与敏感性〔13〕；S100β则是能直接反映脑损害的特异性蛋白，研究证明，S100β水平与认知水平呈负相关〔14，15〕。本研究结果提示采用两种麻醉方式，术后患者均会出现随时间改善的认知损伤，而复合使用地氟烷的患者认知损伤较轻，认知功能恢复较快，这可能是因为复合用药引发的脑损伤较轻。IL-6、IL-10均是临床常用的炎症指标，二者均参与炎症反应及免疫反应〔16～18〕。本研究结果提示两种麻醉方式术后患者均会出现随时间减轻的炎症反应，而复合使用地氟烷的患者炎症较轻且消失较快。复合使用地氟烷吸入麻醉具有较高安全性。复合用药能减少丙泊酚用量，减轻手术引发的炎症反应，利于炎症消失，且复合用药造成的脑损害较轻。