以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜的危险因素分析

陈冯秀，叶 红，王世彪，刘光华

(福建省妇幼保健院 福建医科大学附属医院 儿科，福建 福州 350001)

腹型过敏性紫癜是过敏性紫癜(HSP)中较为常见的一种类型，高达50%～75%[1-2]。腹型HSP患儿多数以急腹症表现急诊入院，如呕吐、腹痛、血便。消化道症状可以与皮肤症状同时出现，也可以晚于皮肤症状出现。因此在典型皮疹出现之前，即以腹痛为首发症状的患儿往往容易误诊为消化道溃疡、胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、细菌性痢疾、出血性肠炎等，甚至被误诊为外科急腹症而行外科手术干预[3]，误诊率高达25.76%[4]，严重者出现肠穿孔、肠坏死等并发症，增加患儿的痛苦，延长住院时间，增加经济成本，影响患儿的近期及远期预后。因此，早期诊断、合理治疗显得尤为重要。目前国内外一些研究发现肠道彩超及胃肠镜检查可以协助该病的早期诊断，但是尚未得到公认[5-6]，且国内各医院医疗水平参差不齐，这类检查很大程度上需依赖于检查人员的经验，另外还有些医院设备条件不成熟，尚未开展儿童胃肠镜检查。因此我们试图寻找是否存在一些客观的临床检验指标以普遍用于预测该病。故本研究旨在通过比较分析以腹痛为首发症状的过敏性紫癜的临床特点，探讨这类疾病患儿的独立危险因素，为早期诊断提供临床参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择2017年1月1日至2019年12月31日在福建省妇幼保健院儿内科住院治疗的所有腹型过敏性紫癜病例。纳入标准：均符合过敏性紫癜的诊断标准；符合累及腹部标准。排除标准：24小时出入院的腹型过敏性紫癜病例、败血症引起的紫癜样皮疹；合并全身严重器质性疾病；曾患慢性胃肠疾病。

1.2收集病历资料 记录所有纳入的研究对象的住院病历资料，并反复核对，内容包括：一般情况：患儿性别、年龄、居住地、过敏史、入院体重、发病季节、腹痛与皮疹出现时间、发热持续时间、转归、住院时间。实验室检查指标：入院后第1次检测的血常规、C反应蛋白(CRP)、临床化学检查、凝血功能、粪便隐血、病原学、尿红细胞、尿蛋白。

1.3判断标准 过敏性紫癜诊断标准参照2010年欧洲风湿病联盟(EULAR)和儿童风湿病国际研究组织(PRINTO)、儿童风湿病联盟(PRES)制定的标准[7]、2013年由中华医学会儿科学分会免疫学组发布的《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》[8]及《实用儿科学》的标准[9]。累及腹部标准：出现弥漫性腹痛，可出现肠套叠或胃肠道出血。尿常规判断标准：根据《实用儿科学》，蛋白尿：>0.3 g/24小时，血尿：每高倍视野红细胞>5个，或尿潜血≥++，或尿沉渣见红细胞管型。累及肾脏标准：出现血尿和(或)蛋白尿。

1.4统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件包进行分析，计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；计量资料先进行方差齐性分析，若方差齐，组间比较则采用t检验，若方差不齐，组间比较则采用非参数秩和检验。以是否以腹痛为首发症状的二分类变量作为因变量，进行非条件多元Logistic逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基本情况 2017年1月1日至2019年12月31日住院共有168例腹型过敏性紫癜患儿，男105例，女63例；年龄6个月～13岁，中位年龄5岁；来自市区73例，非市区95例；132例合并感染，36例未合并感染；临床治愈或好转共163例，未改善5例；平均住院时间(11.65±7.14) 天。根据是否以腹痛为首发症状分为2组，55例以腹痛为首发症状，设为病例组，男39例，女16例，平均年龄(5.3±2.1)岁，临床改善率96.3%；113例以皮疹为首发症状的腹型过敏性紫癜设为对照组，男66例，女47例，平均年龄(5.7±2.1)岁，临床改善率97.3%。以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿构成比为32.7%(55/168)，皮疹滞后于腹痛出现的时间范围为1～20天。病例组和对照组在年龄、性别、病程、过敏史、发病季节、居住地、贫血情况、合并感染情况、累及肾脏情况等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2两组临床资料比较 病例组低蛋白血症发生率高于对照组(P<0.05)，粪便隐血的阳性率(P<0.05)高于对照组，差异均有统计学意义。两组入院体重、入院白细胞计数、入院血小板计数、尿素氮、总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原降解产物(FDP)、D二聚体差异均有统计学意义(P<0.05)。病例组入院体重、总蛋白、白蛋白、尿素氮水平较对照组低，但入院白细胞计数、血小板计数、FDP、D二聚体水平较对照组高。见表1。

表1 两组临床资料比较

组别例数PT(s)INRHDD(%)TT(s)APTT(s)Fib(g/L)FDP(mg/L)D二聚体(mg/L)病例组5511.99±1.501.04±0.1393.65±20.0417.07±1.8725.09±5.423.28±0.9619.9(8.48,33.48)5.13(2.03,8.14)对照组11312.06±1.741.04±0.1491.91±18.7417.45±1.7826.30±5.383.06±1.0310.4(4.74,18.90)2.94(1.16,5.56)统计值t=0.272t=0.208t=-0.554t=1.294t=0.569t=-1.318Z=-3.439Z=-3.064P值0.7860.8360.5800.1980.5700.1890.0010.002

2.3以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜的危险因素分析 以是否以腹痛为首发症状为因变量，以粪便隐血试验情况、入院体重、入院白细胞计数、入院血小板计数、总蛋白、白蛋白、尿素氮、FDP、D二聚体为自变量，进行逐步非条件多元Logistic回归分析，结果显示 D二聚体是以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿的独立危险因素。见表2。

表2 以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜危险因素分析

3 讨 论

过敏性紫癜是由IgA为主的免疫复合物介导的系统性血管炎，根据临床表现，可分为皮肤型、腹型、关节型、肾型、混合型。而腹型是比较常见的一型[10]，学龄前儿童多见，但是却容易被漏诊、误诊。诊断难点在于：①部分腹型过敏性紫癜以消化道症状为首发表现，这也是最重要的一条。据文献报道，以消化道症状为首发表现的过敏性紫癜的比例可高13.5%～25.9%[11]。本组资料显示以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿构成比高达32.7%，皮疹滞后于腹痛出现的时间范围为1～20天。这给临床诊疗带来了挑战。②疾病早期，皮疹表现不典型，这也是容易漏诊、误诊的原因之一。③腹部症状表现多样，腹部体征与腹痛的严重程度不成正相关[12]，疾病的严重程度往往容易被忽视。④医师对该病的认识不足，没有保持足够的警惕。有研究发现，1.5%～4.6%腹型过敏性紫癜可进展并出现严重并发症[13]。近几年研究发现，胃镜、超声检查可以比较直观并且早期发现胃肠道的病变[14-15]，但是各诊疗单位的诊断水平有所差异，检查医师的技术及经验在诊断上也有存在差异，另外，还有一些基层医院尚未开展儿童胃肠镜检查，且胃肠镜检查多不被患儿家属所接受。因此至今尚未有统一的内镜[16]或超声诊断标准。目前国内外对以腹痛为首发症状的过敏性紫癜的研究较少。因此，积极寻找以腹痛为首发症状的过敏性紫癜的独立危险因素，有助于临床早期诊断。

本研究采用非条件Logistic多元回归分析，控制各关联因素间的相互作用及控制混杂偏倚，结果发现，D二聚体是以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜的独立危险因素，即以腹痛为首发症状的过敏性紫癜D二聚体水平明显高于以皮疹为首发症状的腹型过敏性紫癜患儿，提示在腹型过敏性紫癜患儿中，D二聚体的升高与腹痛的出现存在一定的关联，另外，也提示腹痛表现的患儿，D二聚体越高，腹型过敏性紫癜的可能性越大。

多数的研究显示腹型过敏性紫癜的患儿D二聚体处于较高水平，但是关于腹痛首发者与皮疹首发者之间D二聚体水平的差异的研究较少。高翠环等[17]研究发现，过敏性紫癜患儿D-二聚体明显高于健康对照组儿童，支持过敏性紫癜的患儿多处于高凝状态这一观点。而钱立伟[18]发现这类患儿的D二聚体水平高于其他原因所致腹痛患者，得出结论D二聚体对以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿有一定的诊断价值。目前公认的过敏性紫癜的发病机制是以IgA1为主的免疫复合物沉积于血管，激活补体[19]，引起中性粒细胞及一系列细胞因子活化，导致微血管内皮细胞受损，释放大量的组织因子，激活外源性凝血途径，常伴有血液凝血、纤溶紊乱。当机体内存在着继发纤溶过程，可激活机体内凝血系统和纤溶系统，可出现D二聚体升高，腹型过敏性紫癜更是如此。腹部的病理改变主要累及腹部的脏器血管，典型表现为真皮小血管炎，管壁可见血小板血栓形成[20]。D二聚体可用于判断过敏性紫癜发生过程中体内高凝和纤溶的变化水平。D二聚体持续阳性，在一定程度上影响血流动力学。文献报道，早期抗凝，可改善过敏性紫癜患儿的凝血指标[21]，降低复发率，疗效显著[22]。结合本组资料结果可以得出，腹痛合并D二聚体升高的儿童，即使典型皮疹尚未出现，临床医师也需高度警惕腹型过敏性紫癜，这可以为腹型过敏性紫癜的早期诊断提供线索，也可以为腹型过敏性紫癜的早期干预时机提供方向，特别是以腹痛为首发症状者。但是本研究为单中心研究，可能存在医院选择偏倚，且本研究对同样是腹型过敏性紫癜患儿，腹部症状首发者D二聚体更高的机制尚未涉及，仍需要多中心、前瞻性的研究进一步深入。

综上，儿童腹型过敏性紫癜往往容易误诊、漏诊，特别是以腹痛为首发症状者。D二聚体是一个客观指标，可以作为以腹痛为首发症状的过敏性紫癜早期诊断的一个重要的参考指标。