椎基底动脉扩张延长症MRI特征与脑白质疏松症的相关性

马小芳，牛玉军

(锦州医科大学附属第一医院放射科，辽宁 锦州 121000)

椎基底动脉扩张延长症(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)是一种血管扩张和/或扭曲的颅内动脉疾病，诊断主要依靠影像学检查，有报道认为VBD会造成较高的致死及致残率，其病变程度与并发症预后密切相关，因此在影像检查中需对其高度重视。脑白质疏松症(leukoaraiosis，LA)是一特异性的脑白质病变(cerebral white matter lesions，WMLs)，被广泛认为是脑小血管疾病(cerebral small vesseldisease，CSVD)的一个特征。CSVD在患有颅内动脉扩张症中发病率较高，有报道VBD与WMLs独立相关[1-2]，本组收集脑梗死合并VBD患者的临床及MRI资料，旨在探讨VBD MRI特征及其是否与LA相关，进一步探索VBD的扩张、抬高、迂曲与LA的严重程度的关系，为临床诊断和治疗提供科学的影像学依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年10月收治的临床及MRI资料完整的脑梗死合并VBD患者93例，男性61例，女性32例，年龄49～90岁，平均(62.51±7.85)岁，高血压57例，高脂血症20例，糖尿病21例，长久吸烟42例，饮酒若干年不等41例。以“急性脑梗死”入院26例，CT检查提示为缺血性脑梗死，以头晕、四肢感觉障碍或共济失调等症状入院66例，因耳鸣入院1例。所以患者均行MRI、MRA及DWI检查。

1.2 MRI检查方法

采用西门子3.0 TMRI机，成像包括T1WI、T2WI、FLAIR、MRA及 DWI；图像传至工作站(EBW)进行后处理，由2名放射诊断副主任医师分别分析，意见不一致，请第3位医师评价。根据Flair图像是否出现LA并按照Fazekas分级标准分组：无LA、轻度LA、中度LA、重度LA，比较各组VBD MRI及临床资料差异，分析相关性。

1.3 MRI诊断标准

参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[3]，所有病例均符合脑梗死诊断，同时经MRI证实为非大面积脑梗死或腔隙性脑梗死；VBD CT MRI MRA诊断标准[4-6]；基底动脉分叉高度分级：0级低于鞍背，1级高于鞍背未及鞍上池，2级高于鞍上池未及第三脑室，3级高于第三脑室；基底动脉(basilar artery，BA)偏移度分级：0级位于鞍背和斜坡正中，1级位于正中和旁正中之间，2级位于旁正中和边缘之间，3级位于边缘以外或桥小脑角。根据Flair进行LA评分：依据 Fazekas分级标准分为4组，将LA分为脑室旁高信号(perdventricle white matter hyperintensity，PVH)和深部及皮层下脑白质高信号(deep and subcortical white matter hyperintensity，DWMH)，分开计分，然后相加计总分。PVH：0分无病变，1分有帽状或铅笔样薄层改变，2分为病变呈光滑的“晕圈”，3分为脑室旁不规则高信号，延伸至脑深部白质；DWMH：0分无病变，1分点状病变，2分点状病变开始融合，3分病变大片融合。根据 Fazekas 评分结果将 LA分为4组，无LA 0分；轻度LA 1-2 分；中度 LA 3～4分；重度LA 5～6分。椎动脉优势(vertebral artery dominance，VAD)诊断标准：右两侧椎动脉直径相差0.3 mm以上；BA明显由其中一侧椎动脉延续而成，符合任意一点均可诊断。记录入组病例左侧椎动脉优势、右侧椎动脉优势和双椎均势数目，并计算双侧椎动脉直径差值。

1.4 血管直径测量方法

在MRI轴位图像上，以BA起始点为原点，每相隔3 mm连续3个点进行测量，取其平均值，记录双侧椎动脉直径，并计算双侧椎动脉直径差值。以BA直径最大处为测量位置，并记录数值。

1.5 分型

观察MRA椎-基底动脉走行，将椎动脉颅内段-BA走行分为螺旋型、S型、L型和U型[7]。螺旋型：椎动脉或/和BA严重迂曲，反复绕弯转折；S型：椎动脉和/或BA走行迂曲，全程出现2次反向转折，形态如字母“S”；L型：一侧椎动脉骑跨至对侧，并与另一侧椎动脉汇合，BA偏离脑桥中线走形，弯曲处陡峭，形状如“L”；U型：一侧椎动脉骑跨至对侧并与其汇合，BA偏离脑桥中线，弯曲处比较缓和；本组将N型纳入，即BA无明显偏移。

1.6 统计学方法

2 结 果

93例均有急性或陈旧性腔隙性脑梗死。BA平均直径(5.62±0.79)mm；双侧椎动脉直径差值平均值(0.52±0.34)mm，优势椎动脉70例，其中左侧54例，右侧16例，均势23例。

4组Fazekas分级LA单因素分析，见表1。4组LA的基底动脉直径、偏移度分级、VBD分型组间比较不全相等，总体有统计学差异。对4组LA的偏移度分级及VBD分型进行组间多重比较，Bonferroni校正P值后，此时P<0.008，为有统计学意义。4组LA偏移度分级的组间比较结果为无LA与中度LA的P值为0.003，P<0.008，差异有统计学意义，余组间比较P值均大于0.008，差异无统计学意义；4组LA的VBD分型组间比较结果为无LA与中重度LA、轻度LA与中重度LA组间比较，P值均小于0.008，差异有统计学意义；对4组LA的基底动脉直径进行SNKq检验，进行组间两两比较，结果显示无LA与轻度LA组间比较无统计学意义，余组间比较P值均小于0.001，有统计学意义。VBD椎-基底动脉MRI特征与LA相关性分析见表2。

表1 不同Fazekas分级LA单因素分析结果

表2 VBD椎-基底动脉MRI特征与LA相关性分析

3 讨 论

近些年来，虽然VBD处在不断探索与研究中，但其病因仍尚未明确，大多数研究者认为其是动脉管壁先天性基础病变和高血压、动脉粥样硬化等后天获得性因素共同作用所致。VBD最常见的临床表现是局部脑缺血改变和后循环梗死，以往认为脑小血管病的发生并不多见，随着对VBD的不断研究，脑小血管病与大血管病的关系逐渐得到认识，但多集中于脑微出血的研究。LA被广泛认为是脑小血管疾病的一个特征，是一种病变特点多呈对称性，区域集中于脑室周围及半卵圆中心，在T1WI上呈低信号，在T2WI及 FLAIR 像上显示为高信号的大脑白质病变。LA根据Fazekas评分分为无、轻度、中度、重度四级，轻症者无明显临床症状，重症者脑卒中、痴呆和死亡的发生率显著增加，甚至威胁生命。然而目前并未有公认的可以延缓LA进展的药物，因此对于其危险因素的研究，应放在首要位置。研究认为年龄和高血压是LA的强预测因子[8]，本研究显示年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒史等在各级LA之间不存在统计学差异，可能与入组患者均合并脑梗死，暴露在相同的血管危险因素下有关。

有报道认为VBD与WMLs独立相关[9]，VBD患者更容易发生WMLs，而LA是一种非特异性的WMLs，通过研究观察脑梗死合并VBD患者的MRI特征，发现VBD患者BA直径、偏移度、VBD分型均与LA具有相关性，并且随着VBD的进展，LA的分级程度逐渐增高。研究发现BA直径与5年脑梗死死亡率增加相关，尤其是BA直径大于4.3 mm时，当每增加1 mm BA直径时，脑梗死死亡率的危险比率相应增加1.23[10]；BA直径与心血管事件独立相关，当BA直径每增加1 mm，危险比率相应增加1.55，BA直径的增加与大血管病变和脑小血管病变相关，可作为心血管事件的新的预测指标[11]。VBD的首要观察指标BA直径必须≥4.5 mm，本研究中各级LA的BA直径差异有统计学意义，进一步分析发现VBD患者BA直径与LA严重程度呈正相关，且为显著相关，即随着BA直径的增大，LA的病变程度逐渐加重。剪切应力为血流和血管内皮之间产生的与血流方向一致的摩擦力，其大小与血管半径的三次方成反比，当BA管腔内径增宽，剪切应力减低，管内血液流速降低，血管内皮的功能和代谢在血流动力学的改变下产生炎症反应，导致血脑屏障破坏，出现LA。BA弯曲度与脑桥梗死危险性呈正相关，当BA弯曲与其他血管危险因素相结合时，桥脑梗死概率增加，证明BA偏移程度严重影响后循环供血[12]。本组VBD患者椎基底动脉偏移度与LA严重程度呈正相关，即随着偏移度级别增大，LA的严重程度加重。分析原因可能为：(1)弯曲的基底动脉牵拉穿支小血管，诱发血管痉挛，同时血管血流阻力增大，血压波动影响了远端的供血，引起了低灌注；(2)基底动脉偏移度增加，对侧分支小血管受到机械牵拉，造成其发出的穿支动脉延长弯曲，小穿支动脉开口处狭窄或闭塞，远端供血量明显降低造成脑组织缺氧；(3)VBD偏移度增加，即基底动脉弯曲度增加，基底动脉小弯侧血流呈螺旋形、流速减低，大弯侧由于血流冲击而加速，使后循环血流处于涡流状态，持续作用下损伤血管内皮，引起血脑屏障破坏，促进了LA的出现。VBD患者椎基底动脉走行迂曲、形态多样，近年来逐渐认识到椎基底动脉形态与临床症状及预后密切相关[13]，本研究N型占30.1%，S型26.9%，U型21.5%，L型17.2%，螺旋型4.3%，VBD 分型与LA分级存在相关性，N型、S型以无LA、轻度LA多见，U型、L型、螺旋型易发生中重度LA。N型、S型临床症状较轻，而U型、L型相对较重，螺旋型最重，与文献相符[7，13]19-21，836。

综上所述，脑梗死合并VBD患者的BA直径、偏移度及VBD分型可能是影响LA严重程度的危险因素，VBD患者MRI表现的严重程度与预后显著相关。对VBD患者进行早期临床干预，防止其他并发症的发生，对LA的预防及避免进一步加重起到重要作用。