藏族泡型肝棘球蚴病患者的术前营养状况及其与一般情况和临床指标的相关性▲

敬剑英 王东生 周林勇 李建水 谷君卿 庞 飞 达娃恩珠 谢 亮

(川北医学院附属医院1 肾内科，2 检验科， 4 肝胆外科二，5 泌尿外科，6 医务科，四川省南充市 637000，电子邮箱：30385409@qq.com，3 四川省甘孜县人民医院外科，甘孜藏族自治州 626700)

肝脏棘球蚴病主要有两种类型:囊型肝棘球蚴病和泡型肝棘球蚴病(alveolar echinococcosis，AE)，AE是较为严重的类型，其主要由多房棘球蚴感染所致[1-2]，占人体棘球蚴病总数的3%[3]。该疾病好发于西藏、青海、甘孜等地区，具有发病缓慢、起病隐匿等临床特点，以浸润性生长为主，类似于肝细胞肝癌，因此又被称为“虫癌”“寄生虫肝癌”等[4]，严重威胁着人民的生命健康。该病是慢性消耗性疾病，肝脏受累引起白蛋白等营养物质合成、代谢紊乱，血液中白蛋白浓度下降，人体随之消瘦，部分患者甚至因一般情况太差而不能耐受外科手术治疗[5]。

营养是指人体从外界摄取食物，经过消化吸收、代谢等来维持生命活动及新陈代谢的全过程，是维持人体正常生理功能的基础。良好的营养可以使机体产生有效的免疫力和抵抗力，有利于组织的修复，促进疾病康复。营养不良是指由饥饿、疾病、衰老等因素引起机体对营养的摄入或吸收不足，导致机体组成(无脂细胞群减少)和体细胞群改变，生理功能降低，最终导致患者出现不良的临床结局的一种状态[6]。外科手术患者营养不良发生率为20%～60%，营养不良的发生将降低机体对手术、感染等应激事件的抵抗力，损害机体的组织器官功能，增加术后并发症发生率和病死率，延长住院时间，增加医疗费用，且不利于患者的康复[7-8]。AE具有手术时间长、难度高、术后并发症多、恢复慢等特点，术前的营养状态影响患者手术成败及术后快速恢复。因此，对AE 术前营养不良患者进行有效筛查诊断，并对其进行积极干预，将有利于患者的术后恢复，改善其预后[9]，这也符合加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)强调围术期营养支持的治疗康复理念[10]。但目前有关AE患者术前营养状态的评估较为罕见。本研究拟分析AE患者术前的营养状况，为患者术前营养支持的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年 4月2～28日在甘孜县人民医院住院治疗的93例AE患者作为研究对象。纳入标准：依据身份证确定所有患者均为藏族居民；肝棘球蚴筛查确诊为AE，神志清楚，能够正常回答问题；能够站立以及配合完成测量的藏族患者。排除标准：(1)既往患有其他严重疾患所致的营养不良患者；(2)伴有囊性肝棘球蚴疾病或肝血管瘤、肝癌等其他肝脏占位病变的患者；(3)患感染性疾病(呼吸道感染、肺部感染等)或其他慢性消耗性疾病的患者；(4)伴有其他脏器棘球蚴疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：收集患者的身高、体重、职业、民族、是否有肝性脑病等基本信息。

1.2.2 腹部彩超检查：患者均使用GE Vivid S5型B超仪行腹部彩超检查，记录AE包块位置、数量、横径、纵径值及腹水情况。

1.2.3 血液学指标检测：患者入院时行血常规、凝血常规、肝功能检查，记录患者血红蛋白、AST、ALT、TBIL、血清白蛋白、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。

1.2.4 肝功能分级：肝功能分级采用Child-Pugh改良分级法[11]。通过测定患者的TBIL、白蛋白、PT及腹水与肝性脑病情况评估其肝功能分级，其中A级5～6分，肝功能较好；B级7～9分，肝功能中等；C级10～15分，肝功能损害严重。

1.2.5 营养状况评价：根据身高、体重计算患者的体质指数。体质指数≥24.0 kg/m2定义为超重，体质指数<18.5 kg/m2判定为营养不良，18.5 kg/m2≤体质指数<24 kg/m2定义为正常[12]。采用欧洲综合营养风险筛查量表2002[13](Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)评估患者的营养状况，评价指标包括近期体重变化、体质指数、疾病的严重程度和摄食情况4个方面。总分≥3分者为存在营养不良风险(需要制定合理的临床营养支持计划)，总分<3 分者为暂时没有营养风险(暂且还不需临床营养的支持，但需要按时、再一次进行筛查)[14]。

表2 93例患者彩超及血液学相关指标

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般资料 93例患者均为牧民，年龄12～81(44.66±14.40)岁；男性42名、女性51名；身高140～183(162.45±9.22)cm；体重34～90(63.33±11.69)kg。患者其他资料详见表1～2。

表1 患者一般资料(n=93)

2.2 患者营养指标与一般情况及病灶形态学指标的相关性 Pearson相关分析结果显示，患者NRS2002营养评分与体重、体质指数、白蛋白水平呈负相关，与病灶横径、纵径呈正相关(均P<0.05)；体质指数与血清白蛋白水平、体重、年龄呈正相关(P<0.05)；血清白蛋白水平与体重呈正相关，与病灶横径、纵径呈负相关(均P<0.05)；体重与血ALT水平呈正相关(P<0.05)；NRS2002评分、体质指数、白蛋白水平与AST、ALT、TBIL水平均无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 患者营养指标与一般情况及病灶形态学指标的相关性分析

指标病灶数量r值P值病灶横径r值P值病灶纵径r值P值ALTr值P值ASTr值P值TBIL r值P值NRS2002评分 0.1290.220 0.3480.001 0.3380.0010.0730.485 0.1960.0590.1550.137体质指数 0.1170.265-0.0880.402-0.1000.3420.1880.071-0.0240.820-0.1210.250白蛋白-0.0700.504-0.360<0.001 -0.372<0.001 0.1010.333-0.1240.237-0.1450.166体重 0.0550.597-0.0550.599-0.0620.5580.355<0.001 0.0510.627-0.0420.691

2.3 不同肝功能分级患者营养指标比较 肝功能分级为A、B、C级的患者白蛋白依次降低，NRS2002营养评分依次升高(均P<0.05)；肝功能分级为A级患者的体重、体质指数均高于B级、C级患者(均P<0.05)，而B级、C级患者的体重、体质指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同肝功能分级患者营养指标比较(x±s)

3 讨 论

3.1 评估AE患者营养的指标 体重是人体最直观的营养学指标之一，但其不能全面评价人体的营养状况，欧洲肠外肠内营养协会2015年提出应将体重、体质指数作为营养不良的诊断指标[15]。目前，体质指数成了临床上使用最广泛的营养评价指标；但临床实践证明，单纯使用体质指数评估患者营养状态虽然方便，但不同人群的差异较大[16]，个体差异、饮食生活习惯等因素导致其不能完全反映机体功能、人体体质情况。本研究纳入的患者均为牧区藏族，其体质、饮食习惯、生活方式、运动强度等均与汉族人群有较大差异，其体质指数普遍偏高，与其真实营养状况存在一定偏差，单纯的体质指数很难准确地反映患者近期的营养状况。NRS2002是基于大量循证医学证据支持的、与临床预后密切相关的营养学指标，适用于成年人或老年人，具有较高的灵敏度、特异度及较低的假阳性率，是一种简便易行、操作性强的营养筛查方法[17-19]。研究显示，基于NRS2002评估可以发现存在营养风险或营养不良的术前患者，当NRS2002评分≥3分，给予合理的术前营养支持和治疗，并推迟手术时间，有利于增强患者手术及麻醉耐受性、改善疾病预后、降低手术并发症发生率及病死率，减少医疗费用，缩短住院日[20]。肝脏是白蛋白的主要合成场所，AE会影响肝脏蛋白质的合成功能，血清白蛋白水平可在一定程度上反映AE的严重程度；当白蛋白<35 g/L，可诊断为低蛋白血症，判定为营养不良；而持续低白蛋白血症也是评判营养不良的重要客观指标[21]。由于白蛋白具有长达20 d左右的半衰期，临床上也常将其作为慢性营养不良的衡量标准[21]。因此，本次研究选取体重、体质指数、白蛋白、NRS2002营养评分这4项作为营养评价指标。结果显示，93例藏族AE患者中，6.45%的患者体质指数<18.5 kg/m2，12.90%的患者白蛋白<35 g/L，但36.56%的患者NRS2002评分≥3分，提示NRS2002评分可能可以更好地筛查出营养不良的藏族AE患者，原因可能是牧区藏族人群饮食偏好高蛋白的牛羊肉、奶制品，机体对高原低氧环境的适应能力较好，而其运动强度也较高，故其体质指数和白蛋白、血红蛋白基础值要稍高于同龄汉族人群[22-23]，因此，采用体质指数和白蛋白水平评估藏族人群营养状态的灵敏度较低。

3.2 AE患者的营养状况及其与临床指标的相关性 据NRS2002评分，本次研究中36.56%的AE患者出现营养不良，可能原因为：(1)多房棘球蚴导致的肉芽肿反应对正常肝细胞产生严重的病理性损伤，并且AE可以造成各种炎性细胞浸润和坏死，同时产生毒素损害肝组织，继而引起广泛的肝纤维化[24]。多房棘球蚴形成的系统感染、侵害肝细胞最终造成营养物质合成代谢紊乱，致使 AE 患者营养不良。本研究发现，肝功能分级越差，白蛋白水平越低，NRS2002营养评分越高(P<0.05)，说明AE导致的肝脏功能受损与AE 患者营养不良有直接关系。(2) AE患者肝脏病灶内持续增生形成的纤维结缔组织“肿块”及炎性肉芽组织，压迫相邻肝区胆管、血管，甚至突出于肝脏表面挤压相邻消化道，导致一系列并发症的发生，如肝区胀痛、门脉高压、梗阻性黄疸、腹部饱胀、恶心呕吐等[25-26]，影响患者进食及营养吸收，进一步导致患者营养状况不佳。本研究发现，AE患者肝脏病灶横径、纵径越大，其NRS2002 营养评分越高，白蛋白值越低(P<0.05)，这说明病灶体积越大，对相邻胆管、血管、消化道的侵犯和压迫就越明显，上述一系列并发症越严重，进一步加重患者营养不良。(3)AE患者肝脏病灶刺激神经丰富的肝包膜产生粘连而引发肝区钝痛或胀痛等慢性疼痛，导致患者出现如抑郁、失眠、焦虑等负面情绪，最终导致患者饮食减少、胃肠道蠕动减慢、营养吸收率和利用率降低，营养状况变差[27]。(4) AE 患者高发于高原藏区，该地区经济落后，卫生条件差，患者文化程度较低，宗教观念浓厚，对该病不够重视，导致患者前来就诊时长期慢性消耗性体质及慢性肝功能损伤所占比例增高。本研究发现，肝功能分级为A、B、C级的患者的白蛋白水平依次降低，NRS2002评分依次升高，且肝功能A级患者的体质指数均高于B级、C级患者(均P<0.05)，提示患者的白蛋白水平、体质指数、NRS2002评分与肝功能损伤程度有关，但相关分析结果显示，上述营养学指标与AST、ALT、TBIL水平均无相关性(P>0.05)，而AST、ALT、TBIL均是反映急性肝功能损伤的指标，这说明AE患者营养状况与是否有急性肝功能损伤关系不大，而与其慢性肝功能损伤密切相关。

综上所述，AE藏族患者营养不良较为常见，其营养状况与肝功能Child-Pugh分级、病灶大小有关，采用NRS2002评分对AE患者进行营养状况评价具有较高价值。