老年肺癌患者衰弱现状及影响因素分析

陈菲菲，庞永慧，茅乃权，罗洁宁，蔡道玲

（广西医科大学附属肿瘤医院a.胸瘤外科；b.护理专家督导组，广西 南宁530021）

老年癌症患者是衰弱的高危人群[1]，据国外研究显示，癌症患者衰弱的发生率高达6%～86%（中位报告发生率42%）[2]，癌症本身以及手术、化疗和放疗等治疗方式都可能是挑战老年患者生理储备的重要压力源，均可增加其衰弱的风险。国外针对老年癌症患者衰弱的研究已经较为深入， 并证实衰弱是预测其手术愈后、 术后并发症以及术后生活质量的独立危险因素[3]。 但是，在国内恶性肿瘤领域研究衰弱的相关文献较少，尚处于起步阶段。本研究以老年肺癌患者为研究对象， 通过问卷调查的方式探讨老年肺癌患者衰弱的现状及其影响因素， 为今后开展老年肺癌患者临床衰弱管理与干预提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法， 抽取2019年8 月—2020 年1 月于广西医科大学附属肿瘤医院胸瘤外科住院的老年肺癌患者为研究对象。 纳入标准：（1）符合《原发性肺癌诊疗指南（2018 版）》诊断标准[4]，经纤维支气管镜检和病理学检查诊断为肺癌。（2）年龄≥60 岁。（3）意识清楚，具有一定阅读和作答能力。 （4）签署知情同意书，自愿参加本调查研究。 排除标准：（1） 有精神疾病或认知障碍的患者。（2）患有其他危重疾病无法配合调查评估的患者。 本研究样本量计算根据多因素分析中样本量是所选变量数目的5～10 倍的原则[5]，因此样本量估计为65～130 例，考虑无效问卷20%，最终纳入样本量为146 例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 （1）一般资料调查问卷。自行设计，包括年龄、文化程度、收入水平、吸烟情况、疾病情况等。 （2） 中文版格列宁根衰弱指标量表（Groningen Frailty Indicator，GFI）。 该量表最早由Peters 等[6]研发，是一种自我报告式的综合性衰弱评估量表，Baitar等[7]纳入170 例老年癌症患者，运用该量表进行衰弱筛查， 验证了该工具在老年癌症患者衰弱筛查中的预测效度。 国内研究者相玮等[8-9]将量表跨文化调适和翻译成中文版格列宁根衰弱指标量表，从躯体、认知、心理、社会4 个维度进行测评。该量表共15 个条目，每个条目记为“0”或“1”分，总分0～15 分，≥4分即为衰弱，得分越高提示衰弱程度越重。该量表的Cronbach α 系数为0.712，躯体维度、心理维度和社会维度的Cronbach α 系数分别为0.730、0.644 和0.736。（3）Barthel 指数问卷（Barthel Index,BI）。 应用中文版Barthel 指数问卷评估患者的日常生活能力（Activities of Daily Living, ADL）[10]，该问卷从自我照顾活动能力和行动相关活动能力进行测评，包括进食、修饰、如厕、沐浴、穿脱衣、平地转移、上下楼梯等内容，总分为100 分， 得分越低提示患者的日常生活能力越差。 该问卷目前在国内医院已广泛使用。

1.2.2 资料收集方法 本研究采用现场问卷调查法， 由经过统一培训的研究人员采用统一指导语介绍本次调查的目的和注意事项， 征得调查对象同意并签署知情同意书后，发放问卷让其自行填写，针对无自行填写能力的调查对象， 由研究人员阅读调查问卷每项条目， 以提问的方式获取研究对象的答案并填写。 本次问卷共发放150 份，回收有效问卷146份，有效回收率为97.3%。

1.2.3 统计学分析 采用Excel 2007 录入数据，SPSS 19.0 进行数据分析。 计量资料采用均数、标准差进行描述，计数资料采用频数、百分比进行描述；运用独立样本t 检验、 单因素方差分析和多元线性回归进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年肺癌患者的衰弱状况 老年肺癌住院患者衰弱总得分为（3.01±1.58）分，其中躯体衰弱（1.27±0.90）分，认知衰弱（0.58±0.49）分，社交衰弱（0.52±0.50）分，心理衰弱（0.65±0.49）分，衰弱的发生率为36.3%（53/146）。

2.2 不同特征老年肺癌患者的衰弱得分比较 将本组老年肺癌患者按性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型、月收入、吸烟状况、肺癌分期、疾病病程、肺癌分型、合并多病、体质量指数、日常生活能力分组，比较其衰弱得分情况。单因素分析结果显示不同性别、文化程度、医保类型、月收入、肺癌分型、体质量指数的老年肺癌患者，其衰弱得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 不同年龄、婚姻状况、吸烟情况、肺癌分期、疾病病程、合并疾病、日常生活能力情况的老年肺癌患者，其衰弱得分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同人口学特征老年肺癌患者衰弱得分情况比较（n=146，±S，分）

表1 不同人口学特征老年肺癌患者衰弱得分情况比较（n=146，±S，分）

项目 n（%） 衰弱得分 统计量 P 项目 n（%） 衰弱得分 统计量 P性别 t=0.095 0.925男80（54.8） 3.03±1.54女66（45.2） 3.00±1.65年龄（岁） F=47.224 ＜0.001 60～69 98（67.1） 2.34±1.27 70～79 38（26.1） 4.18±1.23≥80 10（ 6.8） 5.20±0.92文化程度 F=0.824 0.483小学及以下 28（19.2） 3.39±1.71初中 75（51.4） 2.91±1.43高中及中专 29（19.8） 3.07±1.71大学及以上 14（ 9.6） 2.71±1.90婚姻状况 t=2.633 0.009在婚 109（74.7） 2.82±1.61离异/丧偶/未婚 37（25.3） 3.59±1.36医保类型 F=1.810 0.167新农合 68（46.6） 3.22±1.52职工医疗 60（41.1） 2.72±1.63城镇居民 18（12.3） 3.22±1.59月收入（元） F=0.292 0.747≤1 000 54（36.9） 2.89±1.37 1 001～2 999 48（32.9） 3.13±1.63≥3 000 44（30.2） 3.05±1.79吸烟情况 t=2.221 0.028有吸烟史 77（52.7） 3.29±1.54无吸烟史 69（47.3） 2.71±1.59肺癌分型 F=0.100 0.905腺癌 105（71.9） 3.02±1.59鳞癌 30（20.5） 3.07±1.46其他 11（ 7.6） 2.82±1.94肺癌分期 F=9.392 ＜0.001Ⅰ期 50（34.2） 2.20±1.34Ⅱ期 23（15.8） 2.87±1.87Ⅲ期 46（31.5） 3.65±1.29Ⅳ期 27（18.5） 3.56±1.58合并疾病（种） t=4.076 ＜0.001 0～1 76（52.1） 2.53±1.48≥2 70（47.9） 3.54±1.53

续表1

2.3 老年肺癌患者衰弱影响因素的多元线性回归分析 为明确各变量对老年肺癌患者衰弱程度的影响，以衰弱总得分为因变量，单因素分析有统计学意义（P＜0.05）的变量作为自变量进行多元线性回归分析，自变量赋值见表2。结果显示，年龄、肺癌分期、疾病病程、合并疾病、日常生活能力是老年肺癌患者衰弱的主要影响因素（P＜0.05），共解释总变异的50.4%。 见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 老年肺癌患者衰弱影响因素的多元线性回归分析（n=146）

3 讨论

3.1 老年肺癌患者衰弱现状分析 在本次调查中，老年肺癌患者衰弱的发生率为36.3%， 与国外老年癌症患者衰弱中位发生率42%相近[2]。 Wang 等[11]在1 项研究中，纳入1 020 名接受一期化疗前的60 岁以上的老年肺癌患者， 通过构建基于常规实验室数据的衰弱指数，来预测其死亡率和化疗不良反应，证实化疗期间的不良反应和感染均与衰弱相关， 衰弱患者的总中位生存率更低， 其全因死亡风险显著增加，衰弱和衰弱前期的发生率为31.3%，低于本次研究结果的发生率， 这可能与该研究的对象主要为初次接受化疗前的患者以及衰弱的评估方法不同，其结果具有一定的差异。 衰弱作为一种常见的老年综合征，在国外，已被广泛引入肿瘤学[11]。 肺癌作为发病率和死亡率最高的癌症，是老年衰弱的高危人群。老年人由于生理储备的下降和疾病易感性增加，更容易受到肿瘤以及治疗地刺激而引起体内平衡地受损[12]。 本研究中，调查对象在躯体、认知、社交、心理各方面均存在不同程度的衰弱状态， 尤其在心理衰弱方面较为突出，肺癌是恶性程度较高的一种癌症，其较差的预后和生活质量对老年患者产生较强的心理痛苦。 这要求肿瘤专科医护人员在老年人肺癌治疗和护理的过程中，不仅仅关注患者躯体上的衰弱，同时也应重视其认知、社会、心理各层面衰弱地识别和评估，给予充分地癌症关怀和社会支持、协同患者家属，协助老年患者采取积极的应对方式和策略，改善其整体衰弱的状态，提升老年肺癌患者生活质量，延长寿命。

3.2 老年肺癌患者衰弱程度的影响因素分析

3.2.1 年龄因素 回归分析结果表明， 年龄是老年肺癌患者衰弱水平的重要影响因素。国内研究中，张艳等[13]发现，70 岁以上的老年人衰弱程度加重的可能性高于70 岁以下的老年人数倍。 曾朝霞等[14]在老年患者衰弱综合征的研究中也得出年龄是影响衰弱的独立危险因素。这可能是由于随着年龄的增长，机体各项生理功能处于衰退状态， 外界的刺激诱发衰弱的发生。然而，肺癌患者由于癌细胞对机体各系统功能的侵害以及癌症治疗方式地不断刺激， 加剧了机体的易损性，不论从生理还是心理层面，罹患肺癌的老年患者与普通外科老年患者相比， 更易发生衰弱。 同时，衰弱是动态发展的一个过程，早期衰弱是可以缓解甚至逆转的[15]，因此，这提示肿瘤专科医护人员在肿瘤治疗和护理的过程中， 应重视高龄老年肺癌患者地早期衰弱评估与筛查， 及时采取针对性的干预措施去延缓或逆转衰弱的进展， 这有利于疾病的治疗与转归。

3.2.2 肺癌分期 本研究中回归分析结果显示，肺癌分期越高的老年患者，其衰弱的程度也越严重。肺癌分期是衰弱的重要影响因素（P=0.010）。 Ethun 等[1]在研究中证实， 癌症患者TNM 分期中Ⅲ期～Ⅳ期的患者，其衰弱综合征的发生风险更高，这与本研究的结果一致。 这可能是由于中晚期的老年肺癌患者机体免疫力低下，其癌细胞对机体其他重要脏器的损害以及较差的预后等因素的影响之下，疾病的治疗难度增加，老年患者在面临躯体疾病困扰的同时，还承受着较重的经济负担以及心理痛苦，从而导致衰弱的加剧。 与此同时，目前肺癌治疗的主要方式仍以手术治疗为主，肺癌分期也是肿瘤专科医师进行疾病治疗方案决策的重要指标，对手术及预后有重要的意义。 国内学者杨继平等[16]在研究中证实通过基于证据的科学的术前评估，可改善衰弱老年患者身体失能状态，增强其应对手术的能力，降低手术相关风险。 这提示肿瘤专科医护人员在肿瘤治疗和护理的过程中，可组建以肿瘤专科医师、肿瘤专科护士、老年专科医师、营养师、康复治疗师、心理咨询师为主的多学科合作团队，及时评估和筛查不同肺癌分期老年患者的衰弱状态，并及时对其进行衰弱管理，为其制定更合理的治疗计划和决策，减轻治疗给患者造成的不良反应，提升不同分期老年肺癌患者的生活质量。

3.2.3 疾病病程 本研究回归分析结果显示， 病程越长的老年肺癌患者其衰弱程度越重, 疾病病程是衰弱的重要影响（P=0.008）。癌症治疗方式的特殊性如化疗、放疗等对机体造成的不良反应，均可能对老年患者生理储备造成巨大的挑战， 加重衰弱的发展进程。 张国龙等[17]在老年肺癌化疗患者衰弱现状调查中发现，经过多次住院化疗的患者，其衰弱程度越重，化疗的次数是影响其衰弱程度的重要因素。在本研究中，同样发现，病程越长的老年患者其衰弱程度越重，这与张国龙等的研究结果一致。肿瘤专科医护人员在肿瘤治疗和护理的过程中， 注重病程较长的老年肺癌患者的衰弱筛查， 鼓励患者家属配合并加入衰弱管理中，从躯体功能、心理疏导、社会支持等方面进行衰弱干预， 延缓衰弱对其造成的进一步损害。

3.2.4 合并多种慢性疾病 回归分析结果显示，合并多种慢性疾病是老年肺癌患者衰弱发生的重要影响因素（P=0.028）。老年肺癌患者常合并多种慢性疾病，这增加了癌症治疗的风险，造成了沉重的经济和社会负担[18]。 本研究中合并多种慢性疾病的老年肺癌患者占47.9%，Woo 等[19]在研究中证实，合并疾病和多种用药是老年患者衰弱的危险因素。 这与本研究结果一致。老年肺癌患者，在面临癌症对生命威胁的同时，还受到多种慢性疾病的困扰，增加了治疗的复杂性和难度的同时，多种药物以及化疗等的不良反应，均会加重患者的衰弱程度。 肿瘤专科医护人员应更加注重合并多种慢性病的老年肺癌患者衰弱程度的筛查，并进行及时的衰弱干预，做好衰弱管理。

3.2.5 日常生活能力 本研究中回归分析结果显示， 日常生活能力是老年肺癌患者衰弱的重要影响因素（P=0.011）。 临床上，日常生活能力可以有效反映患者功能障碍的程度。老年人，由于年龄或疾病的原因，日常生活能力常常受损，促进了衰弱的发生。Fried 等[20]在研究中已证实功能障碍和衰弱两者相互影响，功能障碍可加重衰弱的程度，反之，衰弱又进一步加剧功能障碍。因此，国内外已有多项研究通过改善老年患者躯体功能来缓解衰弱的状态。 靳瑜等[21]在研究中纳入180 例老年糖尿病患者，应用抗阻力运动干预， 改善了老年糖尿病伴衰弱患者各项生理指标，达到较好的效果。肿瘤专科医护人员在密切关注和评估老年肺癌患者日常生活能力的前提下， 指导老年患者在力所能及的范围积极配合康复科医师，有计划有目的地实施功能锻炼计划，提高躯体功能，以改善老年肺癌患者衰弱的状况。

4 结论

本研究中老年肺癌患者衰弱的发生率为36.3%，年龄、肺癌分期、疾病病程、合并多种慢性病、日常生活能力是老年肺癌患者衰弱的主要影响因素。 肿瘤专科医护人员， 承担着癌症患者健康促进的重要工作，在肺癌治疗的过程中，应重视老年肺癌患者的衰弱评估，结合多学科团队合作，将衰弱管理纳入治疗常规工作中， 积极为老年患者制定针对性的整体衰弱干预措施，延缓或逆转其衰弱的进展，以期改善老年肺癌患者的生活质量。