锁定钢板外置治疗浮肘损伤1例

张端 郑国瑜

关键词：锁定钢板外置;肱骨干骨折;开放性骨折;感染;外固定

浮肘损伤（floating elbow injury）是指外伤暴力造成同侧肢体肱骨及尺桡骨同时骨折，肘关节呈链枷样改变 ，处于“漂浮”状态。此类损伤往往合并神经、血管、肌肉损伤以及全身其他系统创伤，处理较为困难，采用的治疗方法、顺序也不一致[1]。肱骨骨折只有采用坚强的内固定才能获得满意的效果，开放复位内固定是消除浮动肘和预防严重并发症的主要方法。治疗根据血管优先、软组织优先、前臂优先的“三优原则”决定手术顺序[2]。浮肘损伤需要相对牢固的固定方式以便于早期功能锻炼，但开放性骨折伴感染又是手术内固定的禁忌证。本文通过回顾性分析我院采用锁定钢板外置治疗1例浮肘损伤患者的临床资料并结合相关文献分析，探讨一种外固定方式治疗浮肘损伤，以期为临床治疗提供参考和帮助。

1临床资料

患者王某，女性，72岁，因“打扫养鸡舍时被传动装置的钢丝绳绞伤右上肢并胸部受伤1.5小时”于2019年9月29日入院。既往体健，体检：T：36.2 ℃，P：91次/min，R：16次/min，BP：153/96 mmHg;神志清，精神差，一般情況尚可，胸廓对称，挤压征阳性，呼吸运动正常，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，右上臂肿胀、畸形，肱骨中段触及明显骨擦感，前臂背侧可见长约10 cm的开放性损伤，尺桡骨干骨折端外露，局部皮肤严重撕脱，肌肉挫伤严重，肌腱撕脱伤（图1），右手示指、中指毁损伤，伤口平面在掌指关节，伤口布满黑色异物（鸡粪），污染严重，手指活动受限，桡动脉波动弱，肢端运动不能，感觉减退。入院急诊CT检查示：双侧多发肋骨骨折、胸骨骨折、胸腰椎椎体楔形变、右肱骨骨折、右尺桡骨粉碎性骨折、右腕多发骨折（图2）。初步诊断：肱骨干骨折;开放性尺、桡骨干骨折（Gustilo Ⅲ B）;开放性尺骨下端骨折;尺骨远端骨折伴桡骨远端骨折;开放性指骨骨折（右手示指、中指毁损伤）;腕骨骨折;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;胸骨骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折。入院后立即给予哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375 g q8h 静脉应用抗生素。于2019年9月30日急症手术清创治疗，示指和中指在掌骨头近端处给予去除，缝合伤口并放置引流条，凡士林纱布覆盖伤口无菌敷料包扎;前臂伸肌肌群损伤严重，创面VSD辅料覆盖。2019年10月7日（1周后）再次清创见前臂伸肌肌群大面积坏死，给予清除坏死组织，留取创面组织培养示多重耐药菌：肺炎雷伯菌，ESBL阳性，海藻腐败希瓦菌。2019年10月16日（伤后16天）创面基本愈合，鉴于患者前臂及手部开放性损伤伴创面耐药菌感染，手术采用外置锁定钢板固定肱骨及桡骨骨折、经皮克氏针固定尺、桡骨远端骨折。具体方法如下：锁定钢板的选择根据骨折的位置、骨折块的形态及骨折线跨度，使用威高公司提供的8孔4.5 mm直行锁定加压钛板。术中取肱骨前外侧纵行切口长约3 cm，找到肱二头肌与肱肌间隙进入分离并清理骨折断端，直视下复位，并临时克氏针固定维持骨折端力线。将锁定钢板置于肱骨体表投影区，骨折远近端预留3～4枚钉孔长度，纱布对折后垫于钢板与皮肤之间，使钢板与体表平行且距离控制在1 cm左右，首先给予细克氏针通过钢板两端定位孔临时固定在肱骨上，透视调整锁定钢板位置并确定骨折复位满意。撑开器撑开软组织，首先直视下在靠近骨折端的两锁定孔拧入瞄准器套筒，钻孔、测深，给予两枚锁定螺钉固定，使钢板与肱骨锁定成一体，骨折端初步稳定，再固定尽可能远离骨折端的锁定螺钉（图3）。骨折端以外采用经皮置钉，若为多段骨折，可使用足够长度的锁定板确保骨折端两侧有足够长度置钉，在肱骨中下段置钉时注意保护桡神经;依法取桡骨背侧切口长约2～3 cm，将骨折解剖复位后选择合适的8孔3.5 mm锁定钢板外置固定（图4）。术后预防性应用抗生素48 h，术后14 d拆除伤口缝线（图5）。在患者疼痛承受范围内，指导其进行肩关节钟摆练习及屈肘功能锻炼。同时叮嘱患者骨折愈合前，禁止进行推拉动作，下床活动时悬吊患肢。该患者给予锁定钢板外置治疗后，创面愈合良好，术后1、2、3个月随诊，骨折端有骨痂形成，肩关节、肘关节活动无明显受限，效果满意。

2讨论

浮肘损伤多为操作传送带或滚轮机床时上肢被卷入机械中，冯佐基等[3]报道机械传动绞伤占浮肘损伤68%，此类浮肘损伤常合并有上肢神经血管的牵拉伤。此外可致身体其他部位如胸部多发肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂等二次损伤。此患者正是传动装置致伤，软组织损伤严重伴有胸部多发肋骨骨折。此例患者的治疗中采用一期清创，二期固定的方式。张国权等[4]认为早期复位内固定有利于功能锻炼，减少关节僵硬及创伤性关节炎的发生，有利于骨折愈合，防止畸形愈合的发生。内固定无论钢板还是髓内钉，都必须在患者全身条件允许的情况下实施。本例患者前臂三度开放性损伤，虽然手术前创面初步愈合，但创面培养为多重耐药菌感染所以不排除低毒性感染的可能，故手术风险高。内固定物感染可造成一系列不良后果甚至给患者造成灾难性后果，因此，外固定为最佳选择。外固定充分保留骨折断端血供，术中仅需清除骨折间阻挡复位的软组织以利于骨折愈合和功能恢复。传统外固定支架对于上肢来说略显笨重且特别是老年骨质疏松患者极易出现螺钉松动等。近年来锁定钢板外置治疗骨折取得一定疗效，但多应用于下肢骨折，我科结合本例患者情况，尝试将这项技术应用于治疗肱骨和前臂骨折。

本例手术时间为90 min，切口小（2～3 cm），操作简单，术中出血少（约50 ml）。钢板具有可扭转的特性，塑形能力强而且方便，一定程度上替代了具有万向功能的部分传统外固定器固定针夹具。锁定钢板螺孔与螺钉具有较好的锚合、抗拉、抗旋转、抗拔出能力，为早期功能锻炼提供有效的保证[5]。为预防肘关节僵硬，术后即指导患者开始肘关节的主被动伸屈功能锻炼，且功能锻炼中，未发现螺钉松动、骨折端不稳定等现象。锁定钢板跨越骨折区域后允许粉碎骨折块之间适量的微动， 这种微动可以更好地诱导骨痂的形成，在骨折间形成Ⅱ期愈合。患者术后1～3个月复查可见骨折端骨痂形成。钛质螺钉具有良好的组织相容性，针道炎症反应轻，分泌物少，在一定程度上减少感染的发生。术后随访发现患者钉道清洁干燥，周围皮肤未见红肿及分泌物。另外，外置钢板低轮廓性可藏于衣服内，便于自我护理。

综上所述，借用传统的内固定入路对骨折端有限切开复位，虽不是理想上的微创，但其固定牢固，对骨折断端血运干扰小，可减少内固定物相关性感染，可作为浮肘损伤特别是合并严重软组织损伤无法内固定治疗时的一种替代方案。

参考文献：

[1]Blumberg TJ，Bremjit P，Bompadre V，et al.Forearm fixation is not necessary in the treatment of pediatric floating elbow [J].J Pediatr Orthop，2018，38（2）：82-87.

[2]王国强，于铁强，左玉明，等.儿童浮肘损伤的治疗[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（4）：520-522.

[3]冯佐基，徐明雄，宋龙强，等.机械传动碾轧所致漂浮肘损伤36例治疗分析[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：51-52.

[4]张国权，胡伯红.浮肘损伤的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（8）：796-797.

[5]邱维胜，于留钱，龙传飞，等.双切口双锁定钢板治疗复杂型胫骨平台骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8（6）：35-36.

收稿日期：2020-05-05;修回日期：2020-06-07

编辑/宋伟