俄罗斯防疫抗疫背后的卫生体系透析与回溯

《柳叶刀》杂志的报道对俄罗斯的防疫抗疫成绩给予了肯定的评价，其中特别嘉许了苏联时期建立的广辐射、较坚实的公共卫生与医疗网络。

截至6月2日，俄罗斯新冠肺炎感染的病例约有42.3万人，但死于COVID-19的病例却相对较少，只有5000多例，死亡率约为1.18%。《柳叶刀》评论称，该国人口密度低、较早封锁边境以及检测及时等构成了防疫抗疫的优势，“俄罗斯保留了一个广泛的，尽管有些过时的公共卫生系统。”评论还介绍，迄今为止俄罗斯已经进行了超过1000万次的测试，200多个实验室可以当天（24小时内）提供检测结果。

“过时”一说，如北京大学公共卫生学院的李立明教授在谈论“疫后公共卫生体系改革”的文章所言，公共卫生与临床医疗重合度高；而以健康、公卫为中心，卫生部门与其他部门的跨部门合作疏松，这是前苏联以生物医学模式为基础的公共卫生教育的延续性影响。

而当前国际上取得更多共识的理念是，卫生是社会公共议题，因此跨部门的合作非常重要，李立明教授就阐明，“很多公共卫生问题不是单靠医疗技术来解决的，比如说环境工程改造、城市绿地面积、改水改厕，实际上这些都不是医学问题！”

截至6月2日

俄罗斯新冠肺炎感染的病例约有42.3 万人

但死于COVID-19的病例却相对较少，只有5000 多例

死亡率约为1.18%

《柳叶刀》评论称，该国人口密度低、较早封锁边境以及检测及时等构成了防疫抗疫的优势。

从沙俄到苏联 公共卫生体系深入基层

和全球大多数国家一样，俄罗斯的公立医院也经历了从无到有的阶段，而背景是沙皇俄国时期自上而下的社会变革。

根据《俄罗斯公立医院改革与管理经验》和《苏联卫生管理体制的改革》两篇文章的介绍，从1864年开始，沙皇亚历山大二世推行自由改革，成立地方区域大会（称为Zemstvo的地方自治组织），为农村贫困人口提供公共医疗服务和其他社会服务。自此之后，配有医生和辅助医技人员的卫生站以及医院开始出现，成为俄罗斯公立医院的雏形。这些医疗服务通过税收筹资，对全体公民免费。到1890年，当时的沙皇俄国已有约16%的医生为该体系服务。

而在1891年至1893年，俄国相继经历饥荒和霍乱疫情，死亡率、人均寿命、平均生命预期等指标空前恶化——这一系列的变故让当时的俄国民众与地方组织更加意识到医疗设施的重要性。

以此为背景，社区医学提出“让俄国更健康”的口号，这是法治预防医学教育与并实践挂钩的最好时机，地方自治会和区域医学的发展应该符合现代化的进程，提升医学教育与预防医学的水准。

这种发展一直持续到了1913年，随着Zemstvo卫生体系网络不断完善，农村医疗救护站达到4367个，外科医生助手职位4593个，床位拥有量接近5万张。以卫生站与医院为基础的卫生服务体系为之后苏维埃公立医院服务体系的建立搭建了基本的框架。

苏联成立初期 公立卫生体系历难重建

好景不长，到了20世纪初，随着第一次世界大战、俄国内战以及随后发生的饥荒和大规模的流行病的暴发，该国卫生服务体系遭受了毁灭性打击，大量的基础设施被摧毁，对公立医院的发展造成了极大的破坏。

直到1917年，列宁领导俄国十月革命（苏维埃武装起义）取得胜利，随后担任联共中央人民委员会主席；次年，联共建立起了名为narkomzdrav的中央集中式的公共卫生/医疗体系。这个卫生/医疗体系的建立为后续苏维埃建立正式的国家级别卫生体系建立夯实了基础。

同时，19世纪末期的地方自治会主导的医疗体系则在人才和经验方面为预防医学奠定了非常好的基础，这批医生更是在20世纪早期成为中坚力量，发挥出了中流砥柱的功能。

1922年12月30日，苏维埃社会主义共和国联盟（即苏联）正式成立。1928年，当时的苏维埃制定了第一个五年计划，卫生部在该框架下加强了对卫生服务的组织工作，为工人和农民建立了联合诊所，同时开始筹建医学院，建立卫生服务人员后备体系。医院、药房和其他卫生机构实现国有化，由区卫生管理部门管理。对于一些企业、部委和其他类型的组织，建立起多元平行的卫生服务体系，但皆由党集中领导。

自此之后，一个稳定的、国家层面的庞大医疗/卫生体系正式建立了，该体系一直延续到了苏联解体，甚至由解体后的俄罗斯继承，一直延续至今。

1 此前专家分析，俄罗斯疫情在5月份达到高峰，但数据证明该国予以了较好应对。

2 较强的检测能力，确保了俄罗斯新冠肺炎患者救治流程相对顺畅。

二战后 国家卫生体系更加统一与制度化

苏联参加二战时，其卫生服务体系成功地为全体人民提供了全面的卫生服务，但是一些刚建成的卫生机构受到破坏，人员伤亡数量较大。二战后，该国形成了统一的卫生体系，从而实现普遍可及的目标。每个区按照其人口规模，根据中央统一规定，在本区内设置卫生防疫站、医院、联合诊所，以及专业治疗机构。

政府对病床和卫生人员数量的重视，以及侧重医院服务的传统一直延续到苏联的后期。20世纪80年代中叶，苏联卫生部表示，其卫生政策是“通过建设综合性或专科医院，继续加强预防医学建设和改善医疗卫生服务机构”。

苏联卫生部于1987年8月13日第955号命令规定，加盟共和国部长有权参照苏联卫生部已批准的编制定额，结合当地具体条件，批准本地卫生机构医务人员、领导人员以及经营管理、后勤人员的编制定额。

不仅对加盟共和国给予充分的“卫生自治”权限，此前第902号令，就授权国内卫生机构领导者根据具体情况确定医生的个人工作量标准；1988年第90号令规定，卫生机构领导者有权更换非编制定额规定的职位。而且，编制表内的上述变动，主任医师（院长）可以不必与上级卫生机关磋商。此后政府还授权卫生机构领导者按定额规定的工资总额和职位总数范围内依据现行法律，批准本机构的编制表，并在限度范围内批准本单位除工资收入以外的各项开支预算或对预算进行变动。

国内卫生机构在人事、财务、薪酬分配领域的自主权限也得到充分保证，发展动力不言而喻。

解体前的1988年，苏联的卫生管理体制正式由6级管理体制转变为2级、4级的管理体制。其中“2级管理体制”内涵为：苏联卫生部——全苏生产联合体（公司），其中设立各个业务部门：全苏药物生产联合体（公司）、全苏医疗技术设备生产联合体（公司）、全苏医疗服务生产联合体（公司），以及全苏卫生事业对外经济活动联合体（公司）。

“4级管理体制”内涵为：苏联卫生部——加盟共和国卫生部——边区（州府）苏维埃执委会卫生管理总局——医疗联合体（公司、卫生单位、机构）。这种管理体制可以撤消各市的区级苏维埃执委会卫生处，加强卫生部门的基本经济环节（基层经营管理）单位，并转而实行财政管理的新体制。由于撤消了人口在50万以下各市的区卫生处，边区、州和市卫生局的能力与管辖范围得到了加强与扩大。

此后，各边区、州、市公卫、预防机构，计划逐步脱离各级相应的卫生管理机关管辖，改为直属各加盟共和国卫生部。农村地区则加强了对区中心医院和正在等建的跨区专科医疗中心的组织管理作用。虽然苏联后来由于经济原因被迫解体，但经过改革后的管理体制仍然由俄罗斯长期沿用。

2011-2012年远东地区用于医疗卫生领域现代化改造的财政支出情况（亿卢布）

俄罗斯的医疗改革 重在强化技术能力

苏联解体后，俄罗斯保持了全民免费医疗制度，但不再依赖政府的全额财政拨款。俄罗斯放弃了苏联时期由国家预算拨款的国家免费医疗保障体系，形成了免费的强制医疗保险和自费的私人医疗保险相结合的医疗保障制度。这种制度改革之后，政府为失业者、残疾人、老人等弱势群体提供免费医疗保障，企业为雇员提供医疗资金支持。政府预算拨款和医疗保险基金的资金对地区医疗筹资水平起到决定性作用。

根据黑龙江省社会科学院的研究员白晓光在《俄远东地区医疗卫生事业发展研究》一文中的研究，俄罗斯的卫生医疗体制的发展历程为：1991年，《俄罗斯联邦公民医疗保险法》出台；1993年，俄联邦《关于建立联邦和地方强制性医疗保险法》颁布。在同年，俄联邦宪法规定，所有人都享有保健和医疗权，政府应向居民提供免费医疗，通过相应的政府预算、保险缴纳和其他来源负担。1996年，《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》的通过标志着新的医疗保险制度框架逐渐形成。

普京总统执政后，俄联邦政府预算对全俄医疗卫生事业发展给予大力支持与重点保障。2005年，普京总统将医疗、教育、住宅、农业列为国家优先发展领域。2006至2012年底，“医疗”项目获得的政府预算拨款由790亿卢布逐步提高到1447亿卢布，增长了83%，7年间累计获得政府预算拨款8030亿卢布。

医疗项目获得预算拨款的逐年提高也反映出了医疗体制在这一系列变革之中占据了越来越重要的地位，而这些逐渐增加的卫生经费也不可避免地引出了一个问题：如何充分有效地使用这些资源？

从中国医科院医学情报研究所发表的《苏联卫生经费的使用和管理》一文中，我们可以发现：1978年，在全部预算中，职工工资占57%，伙食费(病人住医院、儿童之家和其他机构)和药品费均各占不到10%，基建投资约占5%。卫生事业经费的增长主要用于扩充专科治疗、在公共卫生中引进新的科学成就、发展预防医学、增加医务人员工资以及建设费用。

这就集中解释了，此次新冠肺炎疫情中，尽管病例数增加的压力持续存在，但俄罗斯也展现出强大的检验检测能力，在硬件设施与人员方面未表现出捉襟见肘的短板状态。

而2010年以来，远东地区在医疗卫生基础设施、医务人员职业培训、医院办公网络化等方面的现代化改造中投人了大量资金（见表格)。其中特别对农村诊所的医疗条件进行了现代化改进，为其配备青年医师，提高农村地区医务人员的工资，为农村地区增派20000辆救护车，并为2500个医疗调度站配置卫星导航系统。

为留住医学人才，远东地区在2010年确定了医务人员的工资标准,滨海边疆区为15506卢布，楚科奇自治区为33128卢布，这为偏远地区吸引医疗人才提供了一定的保障。针对医务人员工资低问题，远东地区更是于2012年制定了“到2018年医务人员工资达到区域平均工资水平200%”的规划。

截至7月31日，俄罗斯因新冠肺炎感染累计的死亡人数为13802人，累计确诊人数为834499人，死亡率1.65%，相较全球其他国家和地区，仍为较低值。