探究改良式三联手术对复发性髌骨脱位的临床疗效及生活质量的影响

许喜林 邱 锋 陈秀宜 刘耿超 方周群 江伟城 郑泽龙

（普宁华侨医院骨科，广东普宁515300）

复发性髌骨脱位涉及到外侧支持带紧张和内侧支持带松弛等多个解剖结构上病理改变，手术具有复杂性。本研究采用改良式三联手术对复发性髌骨脱位进行治疗取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年3月至2019年1月30名复发性髌骨脱位患者接受了改良式三联手术治疗，有21名患者左膝关节复发性髌骨脱位、9名患者右膝关节复发性髌骨脱位。患者的髌骨脱位最少为2次，最多为8次。这些患者均是因为运动损伤发生第一次脱位。CT检查结果表明患者的髌骨关节都存在对合不良的现象。从MRI检查结果可以看出，部分患者膝关节腔内存在游离体，并且有的部位出现撕脱骨折缺损和髌骨软骨缺损的现象。对患者进行恐惧试验测试，检查结果均为阳性。

1.2 手术方法

1.2.1 支持带松懈：对患者实施腰硬联合麻醉，达到麻醉效果后，首先采用膝关节镜分别从前内方向和前外方向进行探查，对关节面软骨和半月板等有一个初步了解。游离体对关节腔有害，如果在观察过程中发现这进行及时清理，对软骨损伤的创面进行清理。接下来从髌骨外方向进行探查，查看髌骨运动轨迹是否异常。通过松懈髌骨外侧支持带或者采用射频到头可以改善髌骨的运动轨迹，达到治疗效果。

1.2.2 移植物准备：对于移植物的缝合，手术采用不可吸收线进行锁边缝合。缝合过程中缝合线尾端作牵引线使用。对于自体，缝合部位采用半肌腱，对于异体，采用腘绳肌肌腱。另外还需要对移植物的直径进行测量。

1.2.3 重建MPFL：对髌骨内侧做一个缘纵切口，切口长度控制在4cm，采用钝性分离方式分离皮下组织以达到显露髌骨上极和髌骨内缘的效果。为制造一个平行骨隧道，在髌骨内侧缘中上1/3的位置钻孔直至对侧。此项操作采用带尾孔的导针进行。然后，手术中使用直径为4.5mm的空心钻对导针做出的骨隧道进行扩大。用尾针把移植物单束引入隧道内，在髌骨上表面将移植物平行反折，在髌骨内侧切口将两游离端穿出。在股骨上髁和内收肌上采用尾孔导针进行止点，导针从股骨外侧穿出。先采用4.5mm的空心钻剪骨隧道扩大到对侧，然后将骨隧道扩大至直径大小相当于移植物重叠后的的大小，深度控制在4cm。用尾孔导针将肌腱两端编织线从股骨内侧牵到股骨外侧。

1.3 术后处理：术后采用可调式支具对患病膝关节进行固定，固定时间为8周。另外进行抗生素和脱水消肿治疗，换药时观察伤口情况。术后第2天锻炼股四头肌收缩或高抬腿。术后第14天开始进行膝关节屈伸锻炼。截骨术的患者术后第21天进行膝关节屈曲锻炼并逐渐开始进行负重行走。

1.4 疗效评估及生活质量评价：对术后患者进行回访，在术后的 1、2、3、6、12 个月进行门诊复诊，以后每6个月进行电话随访。对照组为手术前的患者，对照项目包括临床症状和体征CT检查等。采用SF-36量表评价患者的生活质量，包括躯体健康、情绪角色功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、社会功能、精力及总体健康，分值越高表示患者的生活质量更佳。

1.5 统计学分析：运用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床治疗效果分析：本组病例中有27名患者进行了改良式三联手术，2名患者因为CT检测结果显示不符合要求故没有进行截骨术。通过关节镜手术可以发现3名患者膝关节腔内存在大块游离体并伴有半月板损伤情况。患者髌骨关节都有损伤和退变的状况，因为个体差异这些症状在程度上有所不同。对所有患者都进行了术后回访，通过回访发现患者的恐惧试验在术后呈现阴性，与术前的阳性相比，说明手术效果明显。术前的Lysholm评分平均分为（63.1±5.1）分，最后一次回访评分达到了（88.1±4.5）分，治疗前后评分差异具有统计学意义。对比治疗疗效标准，通过手术患者的髌骨脱位均得到较好的治疗，没有出现复发的情况，其中23名患者膝盖功能恢复很好，5名患者恢复较好，另外两人出现膝关节异位现象，这可能与术中检查不太彻底有关系。

2.2 患者干预前后生活质量变化：干预前患者的SF-36量表评分总分及各维度均无统计学差异（P＞0.05）。干预后均上升，差异显著，（P＜0.05），详见表1。

表1 患者的SF-36量表评分比较 （±s）

表1 患者的SF-36量表评分比较 （±s）

注：组间同时间比较，*P＜0.05；组内干预前后比较，#P＜0.05

生活质量 观察组（n=30）干预前 干预后躯体健康 53.47±5.73 70.33±3.25*#情绪角色功能 53.66±5.38 73.53±3.72*#躯体角色功能 52.82±4.38 73.23±3.58*#躯体疼痛 52.65±5.93 72.53±3.06*#心理健康 52.32±4.39 72.58±3.47*#社会功能 57.37±5.59 73.05±3.22*#精力 50.38±4.37 73.03±3.93*#总体健康 50.38±5.29 72.38±3.22*#

3 讨论

造成复发性髌骨脱位的原因有很多，这些因素均会导致髌骨周围的组织结构平衡被打乱，表现为髌骨总是会发生外侧脱位或者半脱位的现象[1]。复发性髌骨脱位会造成膝关节功能损失，常见骨性结构和软组织出现异常[2]。目前，对于复发性髌骨脱位的治疗主要采用手术治疗的方法，然而只是进行单一的手术治疗很难会有良好的治疗效果[3]。软组织失衡和骨性结构异常可以通过联合手术治疗的方法同时进行治疗并且获得良好的临床治疗效果[4]。

本研究中为了最大程度恢复MPFL的生物结构功能，隧道口选在了髌骨中上1/3处。手术过程中可能出现移植物长度太短而不能穿过骨隧道的情况，通过使用带线铆钉可以解决这一问题，具体是可以把移植物从中点对折来进行固定。为了预防膝关节周围异位固化出现，需要对重建部位进行冲洗，彻底清除骨渣。由于由于重建部位的特殊性（软组织深部间隙），对重建部位的此项处理变得尤其重要。

通过改良式三联手术可以同时实现对胫骨结节的抬高和内移。复发性髌骨脱位严重受到Q角增大和胫骨结节-股骨滑车间距变大的影响，因此Q角的矫正和TTTG间距的缩短是髌骨脱位治疗中的重要步骤，在股骨结节内部移矫正Q角，减小股骨结节和股骨滑车的间距可以有效纠正股骨外髌阻力减弱的不利影响，这对股骨滑车发育不良的患者十分重要[5]。

对于复发性髌骨脱位应该遵循早发现、早治疗的原则，如果确诊后不及时治疗会造成膝关节软骨的进一步损伤甚至是退变，后果更加严重。本研究中采用改良式三联手术对复发性髌骨脱位进行手术治疗，从短期的随访结果看到改良式三联手术对复发性髌骨脱位的治疗效果较好。不过，对于髌骨关节发育异常的问题还需要进一步治疗才能解决。比如髌骨关节不匹配是由于髌骨和股骨滑车发育不良引起，还需要进行更多的研究来解决此类问题。