低剂量CT对肺部真菌感染患者的诊断价值

邓 颖 颜小杭 戴书华

近年来临床上抗生素的使用不断增多，以及器官移植、肿瘤患者的放疗和化疗以及靶向治疗等，此外获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)病患者也在不断增多，导致真菌感染患者不断上升[1-2]。对于真菌感染患者，培养真菌必须具备较高的检验技术，检验过程中存在着较高几率的假阴性，临床对真菌感染的诊断一直都存在着一定的不足和缺陷[3]。CT扫描具有较高的分辨率，对肺部真菌感染的诊断有较大价值[4]。肺部真菌感染针对不同菌群的感染在临床上具有较大的挑战性，本文着重分析低剂量CT在肺部真菌感染中的诊断价值和意义。

资料与方法

一、一般资料

选自2018年10月至2019年12月间我院住院治疗的42例肺部真菌感染的患者，其中男性21例，女性21例；年龄21～74岁，平均年龄(54.12±13.06)岁。其中，恶性肿瘤20例，慢性支气管炎7例，糖尿病6例，器官移植5例，AIDS 2例，2例患者未能提供明确的有关病史。微生物检验确诊18例，经过纤维支气管镜活检诊断10例，临床诊断12例，痰液二次培养为阳性2例。所有对象签署知情同意书，临床资料完整。

二、CT诊断方法

42例患者均进行低剂量肺部螺旋CT扫描，根据患者的实际情况进行平扫或/和增强扫描。常规取仰卧体位从肺尖至肺底进行胸部平扫，管电压120 kV，管电流80～100 mA，层厚为5 mm，层间距5 mm，对扫描图像进行1.0～1.25 mm薄层后处理重建。

三、图像分析

本文在图像分析的过程中，均由两名放射科主治医生进行阅片，对肺部真菌感染患者的胸部CT征象进行完整的观察和细致的分析。分析主要包括患者病灶结节大小(结节划分为直径在1.0 cm以下定义为小结节，1.1～2.0 cm为中等结节，2.1～3.0 cm为大结节，直径超过3.1 cm定义为肿块)，并了解结节的分布、数量和具体形态及是否存在空洞、晕征等相关的影像学表现，并做相互间的对比分析。

结 果

一、影像学结果

42例肺部真菌感染者中结合临床及微生物学检测，曲霉菌感染22例，隐球菌感染15例，念珠菌感染3例，其他真菌感染2例。①在曲霉菌感染的患者当中, 10例患者为多发实性结节，单发结节或肿块5例，磨玻璃影4例，混合型病灶3例；本组有空洞者13例，7例观察到空洞内存在分隔，有晕征者11例；②肺部隐球菌感染者中，多发实性结节的8例，单发结节或肿块者3例，磨玻璃影2例，混合型病灶2例；该组中有空洞者3例，其中1例空洞有分隔，晕征2例；③念珠菌感染者中，磨玻璃影1例，单发结节1例，混合型病变 1例，其中，有空洞1例，晕征1例。

二、患者预后

对于肺部真菌感染的患者经积极治疗原发疾病，同时选择抗真菌药物及对症和营养支持治疗后，均在2～3周之内好转，无死亡病例。

讨 论

临床治疗的过程中长时间大剂量的应用广谱抗生素、在中性粒细胞水平较低的情况下接受器官移植的因素影响等，发生持续的不明原因的发热，部分患者可能并发真菌感染[5]。当患者合并真菌感染，常会出现胸部炎症、过敏症状，使患者肺组织纤维化或钙化，严重者可危及患者的生命健康[6]。临床病原学检查可有效的对肺部真菌感染进行诊断，是肺部真菌感染诊断的金标准。但因为这种诊断方式所耗费的周期比较长，因此很难做到对本病早期的诊断[7]。

应用低剂量CT是当前常用的一种影像学诊断技术，可以通过X射线来对机体的各个器官进行扫描检查，将其转化成为有助于观察的影像图像[8]。CT扫描不仅操作简单，且安全、无创。低剂量CT检查具有较高的分辨率，对肺部真菌感染进行诊断是较为适用的一种诊断手段。临床上导致肺部真菌感染的致病菌具有复杂性，选择肺部螺旋CT进行诊断，通常可见肺部存在小片状致密影、空洞和实质性病变等多种影像表现形式[9]，42例中有空洞者17例。因为自然界当中的不同菌群之间存在一定的相似之处，也有不同的表现。

肺部曲霉菌属于一种丝孢菌，细菌主要的存在形式是菌丝，肺部发病之后会侵犯中小血管。有研究认为曲霉菌感染的形态主要取决于所发生的发展阶段、空洞内的脓液和脓液清除所带走的菌丝碎片数量等。曲霉菌的肺部感染CT表现存在多样性，以胸膜为基底的楔形实质性病变为主，是患者的肺部外周中等肺动脉被细菌所阻塞而形成出血源性的梗死灶[10]。同时根据患者空洞的形态和变化，将肺部空洞性肺曲霉菌病划分为简单曲菌球、慢性空洞性肺曲霉菌病、慢性坏死性或亚急性肺曲霉菌病[11]。从整体概念而言临床一直存在较大的争议。简单曲球菌的主要特点就是稳定。慢性空洞性肺曲霉菌这种病症是临床上比较复杂的一种，空洞内曲霉菌感染的表现，空洞和已知存在的可伴有空洞的侵袭性进展存在相关性[12]。慢性坏死性肺曲霉菌病是一种缓慢进展的半清晰性的空腔化空洞而形成的菌丝或菌球病变，而肺部空洞属于其动态发展的一个过程。从影像学检查角度而言却能够进行细微的划分，可为临床诊断和分型提供必要的影像学依据[13]。

肺部隐球菌是常见的一种腐生型有荚膜的非菌丝体酵母菌，细菌体外存在有宽厚的荚膜组织，在器官移植以后较易发生隐球菌感染。肺部隐球菌病是隐球菌感染而导致的一种亚急性或者慢性真菌性病变，这种病症通常是经过人体呼吸道而侵犯人体[14]。

本文42例中有曲霉菌感染者10例为多发实性结节，存在单发结节或者肿块的有5例，磨玻璃影4例，混合型病变3例；22例曲霉菌感染者中空洞者13例，其中7例能观察到空洞内存在分隔，有晕征者11例；肺部隐球菌感染的患者中，主要表现为多发实性结节8例，单发结节或肿块者3例，磨玻璃影2例，混合型病变2例；该组病例中有空洞者3例，其中1例有空洞有分隔，晕征2例；念珠菌感染当中，磨玻璃影1例，单发结节或肿块1例，混合病变1例，其中有空洞和晕征各1例。肺部真菌感染的CT主要表现有：单发结节或肿块、多发结节、结节为实性或弥漫混合等相关的表现。单发结节和肿块属于最为常见的一种表现类型，主要是因为隐球菌荚膜对于粒细胞产生抑制、吞噬作用，所以其渗出性反应相对较轻，容易被巨噬细胞识别和吞噬[15]。结节和肿块可以分叶，并常为浅分叶状，表现为宽基底紧贴胸膜，而且结节和肿块当中可看到空气支气管，可能是隐球菌在感染过程当中所形成的多糖胶囊对肺细支气管产生阻塞，进而导致支气管近端清晰而远端堵塞。多发结节通常以簇状的表现形式存在，其主要因为病变经过支气管播散而导致的。所以无论是单发结节还是多发结节都会形成空洞。病变当中坏死物质经过支气管排出以后会形成空洞，空洞壁相对较厚，进行增强扫描以后能够看到轻度均匀的强化，这通常是因多发结节型隐球菌肺炎导致误诊或者形成肺内多发转移瘤的一种最为基本的影像学表现[16]。实变浸润主要是患者肺内存在多发的实性结节，其内可观察到空气支气管特征，病变表现为结节样的融合，并且主要分布在胸膜以下。弥漫混合型的主要病灶表现为模糊的斑片影，病灶以肺部以外存在，可观察到支气管的充气特征，但是有一部分病灶中也能观察到小空洞以及略宽基底朝着胸壁的外向分布，紧贴胸膜。

本文结果显示，42例肺部真菌感染患者经过积极治疗原发性疾病，针对真菌感染应选抗真菌药物，以及对症支持治疗，好转，无死亡病例。经过CT影像学的诊断能够实现早期诊断的目的，可为尽早治疗提供科学的依据。通过临床低剂量CT影像学诊断肺部真菌感染，具有一定特征性的影像学表现，而不同的真菌菌群在肺部感染的CT表现当中也存在差异，仍然存在着细菌活真菌感染的重叠，应引起重视以资鉴别。