新型冠状病毒肺炎患者血氧饱和度与肝功能异常的相关性

任建峰 张玉萍 邵静 张其胜 高得勇 王晓今

2019年12月以来，湖北省武汉市出现一种传染性极强的不明原因肺炎。2020年1月7日，中国疾病预防中心(CDC)初步鉴定出此次肺炎病例的病原体为一种新型冠状病毒(sever acute respiratory coronavirus2，SARS-CoV-2)。随后，世界卫生组织(WHO)将这种肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-2019)。截至2020年7月9日，全球共确诊近1200万例，死亡545 481例，WHO的流行病风险评估等级为非常高[1]。目前有关COVID-19的流行病学、临床表现、病理等相关研究不断出现[2,3]，但 COVID-19 的发病机制仍不明确，治疗方案仍需进一步探索。本研究回顾性总结2020年1月28日至3月17日武汉市第三医院光谷院区17楼病区的74例新冠肺炎患者肝功能情况与氧饱和度的关系，为临床诊断和治疗提供科学依据。

资料与方法

一、 研究对象

取2020年1月28日至2020年3月17武汉市第三医院光谷院区感染重病区17楼的所有住院患者为分析对象。入选标准：诊断符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》的标准[4]，所有患者新冠病毒核酸检测均为阳性；肺CT提示肺部有炎症表现。排除标准：有内科基础疾病长期服药者；有病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫肝病等肝脏疾病史；有饮酒史者；治疗过程中使用抗生素、保肝药物者。共有74例患者符合标准入组，其中男40例，女34例，年龄25～90岁。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》临床分型[4]，轻型/普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型/危重型：成人符合下列任何一条①呼吸窘迫，RR≥30次/min；②静息状态，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg；④肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%者。

二、方法

治疗上以氧疗、阿比多尔(石药集团)和连花清瘟胶囊(北京以岭药业)抗病毒为主，所有入院病例均不应用保肝药物治疗。护理措施按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》要求规范操作。每日监测氧饱和度和呼吸频率，在入院当天或次日监测肝肾功能。检测ALT、AST、TBil、AKP、r-GT、LDH等。1周后再次复查肝功能。肝功能指标异常标准：ALT>40 U/L，AST>45 U/L，TBil>21 μmol/L，AKP>128 U/L，r-GT>45 U/L，LDH>240 U/L，任一指标异常即为肝功能异常[5]。

三、统计分析

结 果

一、肝功能异常分布

轻型/普通型与重型/危重型患者的年龄及性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。重型/危重型患者肝功能异常发生率高于轻型/普通型，但仅AST差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 轻型/普通型和重型/危重型COVID-2019患者肝功能异常分布

二、轻型/普通型和重型/危重型患者肝功能指标基线比较

与轻型/普通型组相比，重型/危重型组患者氧饱和度明显偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。在肝功能指标中，重型/危重型组ALT、AST、LDH均明显高于轻型/普通型组，差异有统计学意义(P<0.05)，而Tbil、AKP、r-GT等指标与轻型/普通型组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组COVID-2019患者肝功能指标基线比较(±s)

三、轻型/普通型肝功能异常患者治疗前后的比较

在轻型/普通型患者中，ALT异常17例，入院时ALT(66.82±21.65)U/L，治疗后ALT(42.47±18.46)U/L(P=0.001)；AST异常6例，入院时AST(61.00±17.66)U/L，治疗后AST(36.83±16.30)U/L(P=0.034)；r-GT异常15例，入院时r-GT(89.07±19.71)U/L，治疗后r-GT(47.20±17.79)U/L(P=0.056)；LDH异常15例，入院时LDH(309.46±58.92)U/L，治疗后LDH(218.38±45.12)U/L(P<0.01)。

四、重型/危重型组肝功能异常患者治疗前后的比较

在重型/危重型患者中，ALT异常13例，入院时ALT(93.54±21.06)U/L，治疗后ALT(49.54±19.75)U/L(P<0.01)；AST异常15例，入院时AST(57.93±14.22)U/L，治疗后AST(33.80±11.28)U/L(P<0.01)；r-GT异常9例，入院时r-GT(115.55±88.89)U/L，治疗后r-GT(70.78±46.89)U/L(P=0.200)；LDH异常14例，入院时LDH(329.79±54.78)U/L，治疗后LDH(257.50±90.59)U/L(P=0.017)。

五、肝功能指标与氧饱和度的相关性分析

在所有新冠肺炎患者中，氧饱和度和肝功能指标存在负相关，其中ALT、AST、r-GT、LDH差异有统计学意义(P<0.05)，Tbil及LDH差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 氧饱和度与肝功能指标的相关性分析

讨 论

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别，目前有关新冠肺炎的病理基础、流行病学、临床表现等的研究较多，但其发病机制尚不明确[2,3]。有文献报道，部分患者可有不同程度的肝功能异常，但引起肝功能异常的发生机制尚不明确[6,7]。

本研究发现，轻型/普通型与重型/危重型患者的氧饱和存在显著差异，重型/危重型患者的肝功能异常更加明显，ALT、AST、LDH均有明显升高，以ALT为升高主；而轻型/普通型与重型/危重型患者的TBil、AKP、r-GT等指标无明显差异，提示氧饱和度的降低，缺氧的加重，肝功能损害更加明显。随着缺氧的纠正，肝功能异常的患者均有不同程度的恢复。治疗后患者的ALT、AST、LDH恢复明显，，而r-GT较前有所好转。此外，ALT、AST、r-GT及LDH与氧饱和度存在负相关性，随着氧饱和度的增加，肝功能指标数值下降。

新冠肺炎患者肝转氨酶升高，胆管系统酶无明显异常，与文献报道一致[8-10]。本研究中，仅3例(4.05%)患者胆红素升高，而Guan等[9]对31个省、市、自治区552家医院共1099例新冠肺炎患者的研究显示，总胆红素升高的发生率10%，其中重型患者达13.3%。目前认为新冠肺炎患者肝功能损伤的可能机制为：①新型冠状病毒的直接作用，新冠病毒与SARS病毒一样，均通过血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)作用于靶细胞[11]，复旦大学附属中山医院的一项研究发现胆管细胞特异性高表达新冠病毒受体ACE2，而肝细胞则很低，两者相差20倍[12]，但反映胆管损伤的AKP及r-GT无明显升高，以ALT、AST升高为主[6,8]；②新型冠状病毒感染所致的全身应激与全身炎症反应，新冠病毒感染后，免疫细胞释放大量炎症细胞因子，如TNF、IL-6、IL-8等导致全身炎症反应综合征和急性呼吸窘迫综合征，诱发缺氧，导致肝脏等多器官功能损伤[7]；③新冠肺炎所致的肝脏缺血和低氧，低氧性肝炎又称缺血性肝炎和休克肝，它通常并发于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度脓毒症等疾病，是以肝脏小叶中央区细胞变性、坏死为主要病理特征的重症肝炎，其特征是转氨酶急速升高，且可随循环和呼吸功能改善而改善[13]；④原有基础肝病的激发或加重；⑤药物性肝损伤，特别抗病毒药物及抗生素的使用。其中，缺血和低氧可能是重型和危重型COVID-19患者出现肝损伤的主要机制之一。

本研究阐述了低氧血症与肝功能异常的关系，但病例数量小，且病例中胆红素的改变与其他研究不相符，作为一种新发的传染病，目前许多机制尚不明确，有待进一步研究证实。