抽动症儿童的箱庭治疗个案研究 *

袁莉敏 孟 瑶

(1 北京工业大学樊恭烋荣誉学院，北京 100124) (2 中国传媒大学保卫部（处），北京 100024)

1 引言

抽动症是儿童和青少年时期常见的慢性神经精神障碍疾病，主要表现为不自主的、反复的一个或多个部位肌肉运动抽动和发声抽动的综合症，可伴有强迫障碍、注意缺陷障碍和情绪障碍等诸多行为问题（石森, 2014; Singer, 2019; Swain,Scahill, Lombroso, King, & Leckman, 2007; Wang,2005）。抽动症状本身和伴随的行为问题均严重影响患者的身心健康、干扰其正常学习和生活，恶化其社会人际关系（卢大力, 苏林雁, 2012; Eapen,Črnčec, McPherson, & Snedden, 2013; Martino &Pringsheim, 2018）。抽动症多采用药物治疗和行为治疗，对一些严重的患者使用深层脑刺激手术或实验疗法（Jankovic, 2020; Martino & Pringsheim,2018），结果发现药物治疗仅能缓解症状但不能治愈抽动症（Termine, Selvini, Rossi, & Balottin,2013），抽动症不是单纯的运动问题，与之伴随的强迫和情绪障碍等方面的治疗更为困难（Efron &Dale, 2018）。由于药物的副作用及病因的复杂性，单一药物治疗、单一行为疗法或者药物与行为治疗相结合的方法都没有在临床上取得令人满意的疗效（Heyman, Mataix-Cols, & Fineberg,2006）。因此，研究者一直致力于探寻最佳的治疗方法（Efron & Dale, 2018）。

以往研究表明，箱庭疗法联合泰必利能有效治疗儿童抽动症（张利滨, 章小雷, 黄钢, 陈毅怡, 李敏, 2011），治疗性游戏联合心理干预能有效治疗儿童多发性抽动症（刘勤, 2014），箱庭疗法对于缓解儿童抽动症状有显著作用（王小康, 孙雪,2017），家庭箱庭疗法联合托吡酯可有效治疗难治性多发性抽动症（余智荣, 陈创鑫, 林泽鹏, 2019）。以上箱庭疗法对于抽动症的治疗研究多从医学治疗的角度，采取实验组和对照组的比较方法，很少采用个案研究的方法。且已有研究仅针对缓解抽动症状，很少关注所伴有的强迫、焦虑等情绪和行为问题的改善。本研究则采用个案研究法，深入探讨箱庭疗法缓解抽动症状、改善情绪和行为问题的有效性及其作用机制。

箱庭疗法是在咨询师的陪伴下，来访者在沙盘所提供的“自由与受保护的空间”中，利用沙、水和玩具重现现实生活情景，展现内心的想法，表达与释放情感体验，有利于来访者构建自我的内心世界、自由地表达情感、增强人际互动，并唤醒其自我愈合潜能（张日昇, 2016）。因此，本研究认为箱庭疗法可以帮助抽动症的来访者释放紧张、压抑、焦虑、自卑等不良情绪，来访者将咨询师对其的接纳和信任，及自己在箱庭中的探索、自由和创新内化为自我接纳和内心的坚定，并将其迁移到现实生活中，表现出抽动症状的减少，情绪的调整和人际关系的改善。鉴于此，本研究采用箱庭疗法对一名抽动症儿童进行了系统性干预，以期为箱庭疗法的疗效提供实践论证，为抽动症的心理治疗提供新的启示。

2 个案概况和评估

2.1 个案基本情况

个案（小Z），男，家中独子，12岁，六年级在读，学习成绩中上等。小学前由父母和外公外婆共同抚养，小学后由母亲全职照顾，父亲陪伴时间较少。初次见面小Z出现强迫性动作如不自主地扭动脖子、语言表达能力差等。根据小Z父母和老师的描述，小Z 10岁时经医院诊断患有抽动症，症状为眨眼睛和脖子左右扭动。日常行为表现为很少有同伴交往，与同伴相处时不会用言语而是用行动表达情感，被同伴推搡或攻击时会在墙上乱写乱画骂同学。情绪调节能力较差，如情绪特别糟糕时会用铅笔扎自己的手臂直至流血，读书卡壳时会很生气地扔书。

2.2 心理评估工具

2.2.1 多发性抽动症综合量表（TSGS）

由小Z的父母共同填写多发性抽动症综合量表（Tourette Syndrome Global Scale, TSGS）（杨玉凤, 2016），结果显示小Z所患为复杂运动性抽动，抽动频率为2级，抽动维度得分为1.5分，2～4.9分钟内抽动1次，有行为问题，在一个方面以上的人际关系受到影响。

2.2.2 中国学龄儿童气质量表（CSTS）

由小Z的父母填写中国学龄儿童气质量表（Chinese School Child Temperament Scale, CSTS）（杨玉凤, 2016），根据小Z的具体行为问题，本研究重点关注他在适应性、持久性两个维度上的表现。结果见表1，适应性的前测明显高于常模值，说明他对新环境的适应程度慢；持久性维度的前测低于常模值，说明他从事单一活动稳定时间长。以上结果符合实际情况，小Z在行为方面集中表现出适应性问题，当在学习任务或人际情境中遇到挑战和否定时，会表现出不适应甚至是极端的处理方式。持久性强则表明他适用于并能够投入到箱庭活动中。

2.2.3 儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）

由小Z填写儿童焦虑性情绪障碍筛查表（The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders,SCARED）（王凯等, 2002），根据他的情绪和人际问题，本研究重点关注广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖三个维度，结果见表1，其中社交恐怖得分最高，两项焦虑情绪得分较高。

2.3 咨询方案

初始访谈后，咨询师决定对小Z采取每周一次、每次50分钟的个体箱庭治疗，咨询取得了其父母和本人的同意，签订了知情同意书。针对小Z的具体情况，通过箱庭治疗帮助他减少抽动症状，学会情绪管理，用恰当的方式表达愤怒、受挫等，相对灵活地处理受挫情境，提高人际交往能力。

3 治疗工具及程序

3.1 治疗工具

沙箱：1个，大小为57 cm×72 cm×7 cm，沙箱内侧涂成蓝色，象征着水，沙箱中盛有细沙。玩具：人物类、动物类、植物类、建筑物类等若干玩具。照相机：对来访者的箱庭作品进行拍照。录音设备：记录箱庭讨论过程中的对话。个体箱庭记录表：记录箱庭作品特征（作品主题、玩具摆放顺序、空间配置等）及箱庭讨论过程中的内容。

3.2 治疗程序

小Z箱庭治疗过程包括个体箱庭制作、体验作品、作品对话和拆除作品。具体程序见表2。

表2 箱庭治疗程序

4 箱庭治疗过程及效果

4.1 咨询过程

本研究开展了15次个体箱庭治疗，根据咨询过程阶段理论和作品内容，分为问题呈现、转变、自性三个阶段，以下从空间配置、沙的使用、玩具使用和象征、自画像等方面呈现个案箱庭过程（徐洁, 张日昇, 陈顺森, 张雯, 2011）。

4.1.1 第一阶段：问题呈现阶段（第1～5次）

本阶段作品区域划分清晰，小Z将沙箱自动划分为左、右两个对抗的、独立的区域，第1次箱庭中（见图1）不同区域的面积和表现出来的力量悬殊，随着面积小和脆弱的一方在逐渐增大，到第5次（见图2）时，左右力量趋于均衡。主题均为军事战争场面，情节单一，摆放箱庭作品时小Z表现得很拘谨，讨论过程中小Z不会主动描述箱庭作品，只有咨询师询问相应问题时才会回答，但是会选择跳过或沉默、不回应一些讨论，描述作品时会表达作品之间的冲突但避免讨论自己内心的感受。咨询师能感受到他对现实人际关系的渴望及同时持有消极、回避的态度。

图1 第1次箱庭主题：消灭X国家

图2 第5次箱庭主题：人类大战恐龙

在第2次和第3次作品中，小Z使用军用车辆、帆船，军用车辆表现出来访者内心的矛盾，象征攻击性，同时也表明小Z有自我保护的意愿，船象征着无意识力量，流动的水象征着强大的生命力，水上行船表明小Z想要借助无意识力量以壮大自身，达到应对现实生活的愿望和动力（张日昇, 2006）。5次作品中均未使用绿色植物，绿色植物象征着来访者勃勃生机的状态，小Z的选择与其消极的情绪状态相一致。小Z说话时语言表达有所进步，语言变得连贯，但还是每说两句话，伴随一次扭动脖子。

4.1.2 第二阶段：转变阶段（第6～10次）

本阶段作品中，小Z均从沙盘中心区域挖出水开始制作箱庭，主题多以自然、动物场景为主，画面逐渐丰富起来。小Z大幅动沙，在箱庭的中间区域挖出大片蓝色，蓝色通常被视作大海、河流等形象，是无意识的象征，可能表现出个体期待获得精神层面的提升（Steinhardt,1997）。在箱庭空间配置中，中间位置是现实的表现，说明来访者开始关注他的现实状况。本阶段使用了植物、动物、塔及庙宇、人物等玩具，如观景的人、聊天喝茶的人、休息的牧童等表现出了小Z向往这种放松的状态。描述作品时，咨询师能够感受到作品给他带来的释放与享受，如第7次作品制作过程中小Z说“我陶醉了”。

第6次作品（见图3）首次出现自我像，小Z用站在沙箱左上角俯视众生的一只食肉恐龙代表自己，开始和咨询师深入讨论箱庭作品，这意味着消极的自我概念开始转化为积极的自我概念（张日昇, 2006）。第8次作品（见图4）展现了不同动物间互动联系的丰富情节。第9次作品的动物间出现了对抗和斗争，小Z整体表现较为平静和客观，没有出现消极无助的情绪。第10次作品，蓝色的河流、旅行的游客们、高大的埃菲尔铁塔均表现出小Z积极充实的心理状态。小Z认为作品较上一阶段更有趣。本阶段小Z发生很多转变，开始关注、展现自我，小Z能够客观地看待动物间的弱肉强食，这意味着内心空间的增大，开始容纳更多的复杂性，对冲突有不一样的解读，有利于其在现实生活中人际关系的适应。现实生活中他尝试主动与同伴交往，即使同伴没有做出所期待的行为，如没有和他分享零食，他会难过但学会了用语言表达自己的感受。讨论中小Z的声音洪亮，语言连贯，每说四、五句话，伴随一次扭动脖子。

图3 第6次箱庭主题：恐龙时代

图4 第8次箱庭主题：动物世界

4.1.3 第三阶段：自性阶段（第11～15次）

本阶段作品以军事场景为主，基本划分为左右两个区域，这与第一阶段相一致，但小Z的解释和心境完全不同，首先，这一阶段玩具数量增多，说明小Z更积极地探索内心世界，绿色植物明显增多，并且强调想用绿色植物给战场带来生机，表达自己内心的美好愿景；其次，小Z挖出的水域面积较上一阶段更大，说明无意识的力量大幅增强，自我将做出积极努力；再次，小Z反复强调对集体关系的重视，表示愿意为集体作出努力与牺牲；最后，箱庭中沙箱左边象征过去，右边象征未来，小Z采用了一种“向过去致敬”的方式向过去弱小的自己说再见，拥抱未来更有力量、更加自信的自己。

在第13次作品（见图5）中，他用拿着手榴弹的小兵人代表自己，认为“手榴弹是一种致命的武器，任何一个小兵都可以替代我，士兵的战斗是想为国家出一份力，哪怕是一颗子弹”。在第14次作品中，他引用“苟能制侵陵，岂在多杀伤”表达自己对于冲突的看法，如果没有冲突最好，一定要有冲突，希望伤害可以降到最小。在第15次作品（见图6）中，小Z前后挖出两个圆形小坑，营造出被坦克攻击过的痕迹，觉得效果很逼真，并且在分享时告诉咨询师：“这是本次作品中最满意的部分”。在自性箱庭的解释中，以曼陀罗形式呈现的最广泛形式之一是圆形，圆形体现自性（Klaff, 1980）。这一阶段，他的语言表达非常流畅，说话时偶有扭动脖子的动作，会微笑着分享自我感受，整个人显得很轻松，情绪调节能力大大提高。咨询师能感受到其情绪更加积极，内心更加坚定，对于看重的人际关系有了较成熟的立场和处理方法。以往研究者认为个体经过转变的自我可以更好地适应生活，应对现实问题（陈顺森, 2013）。而小Z在本阶段能够理智客观地评价模拟战争事件，而非置身其中纠结于战争本身的残酷和苦难，现实中他愿意主动与同学们交往，愿意为集体牺牲自己的利益，能够抽象地思考和解决现实问题。综合以上表现，本研究认为小Z达到了他的自性状态。

图5 第13次箱庭主题：地道战

图6 第15次箱庭主题：智取威虎山

4.2 咨询效果

以下从主观和客观两个方面阐述箱庭治疗取得的治疗效果，主观方面包括家长和老师的反馈，客观方面为量表的前后测量结果。

4.2.1 家长反馈结果

第一阶段结束后，母亲表示小Z语言表达有明显进步，但在情绪和人际方面未有明显进步。第二阶段，父母表示小Z语言表达进步很大，愿意与别人探讨感兴趣话题；在人际交往方面，与同学互动有进步；情绪调节能力也有所提高。第三阶段，母亲表示小Z语言表达有进步，人际互动频繁，情绪稳定，总体有进步。

4.2.2 教师反馈结果

箱庭治疗结束后，咨询师访谈小Z的语文老师和班主任，语文老师表示小Z整体变化很大，“上课积极举手回答问题，之前几乎没有过，话变多了，不像之前那样总不说话，整个人看起来有活力了”。班主任表示小Z会主动沟通自己不高兴的事情或一些个人想法，“同伴交往有了明显进步，愿意与人互动交往，和同学关系相处融洽，情绪状态比较稳定”，“整体状态很好，最大的变化是爱笑了”。

4.2.3 客观测量结果

前后测结果显示，治疗效果良好，结果见表1。多发性抽动症综合量表后测结果显示，个案为简单运动性抽动，抽动频率为1级，很少抽动，在5分钟内或有1次或更少，抽动维度得分由1.5分降为1分。中国学龄儿童气质量表的检验结果显示适应性得分降低，低于常模值，持久性得分降低。儿童焦虑性情绪障碍筛查表的检验结果显示广泛性焦虑和分离性焦虑得分显著降低，降幅接近两个标准差，社交恐怖得分降低了一个标准差，低于常模值。

5 讨论

抽动症的病因和发病机制尚未完全明了，可能与遗传、免疫、环境、社会心理等因素有关，对于儿童和青少年，简单粗暴的严厉型家庭教育方式、家长的期望值过高、过重的学习负担等都可能让个体长期处于高度警觉的状态（齐越, 魏小维, 2013; Zhu, Wu, Huang, Zhao, & Ji, 2020），产生焦虑、愤怒、无助等情绪，如果这些情绪缺少正确抒发的途径，就容易加剧抽动的症状和极端状态下的攻击性行为，如同本研究中的个案在箱庭治疗之前的抽动行为、言语行为退缩和受挫之后的极端行为表现。

本研究希望借助箱庭治疗所提供的自由受保护的空间，来访者的创造性箱庭制作过程，咨询师和来访者之间的良好关系，为个体提供矫正性的情绪体验和人际互动过程，帮助释放内心的冲突，正确认识和体验人际互动，习得恰当的情绪表达方式并迁移到日常生活中。结果发现，个案的抽动性行为明显减少，情绪体验积极而稳定，语言表达能力大幅提高，愿意主动与同学交往，能够抽象地思考和解决现实问题。结合本研究中个案的特点，箱庭治疗对抽动症个体的治疗机制主要体现在以下几个方面。

第一，箱庭为抽动症个体提供一个自由受保护的空间，个体可以释放内心的冲突和压抑，重新认识自己，增强自我意识和自信。箱庭治疗中沙箱和玩具帮助个体呈现无意识的内容，增加个体对自我的觉察（杜玉春, 张日昇, 2011），象征和游戏的方式不仅给个体提供了展示和表达自我的空间，还降低了心理防御，以促进接纳与转变。当抽动症个体沉浸在箱庭提供的自由、不受限制、和谐的治疗环境时，身心可以真正得到放松，进而释放紧张、不安的情绪，从而减少抽动症状。

第二，箱庭治疗能够促进个体缓解焦虑情绪，提高情绪调节能力。箱庭制作本身可以增加个体的控制感以及对当下事物的关注，从而减轻焦虑（张日昇, 2016）。正如本研究中个案在箱庭作品中所展现出来的，从两个极端的军事力量对抗转变为丰富有趣的生活场景，再到对军事对抗场景的不同摆放和解释，说明个案充分展现、感受和重新赋义自己的内心冲突，发现自己感受到对抗、冲突的激烈情绪是被允许的，而且这些情绪没有自己想象的那么可怕、无法面对。当他感受到安全感后，自然生发了自我治愈的潜能，在现实生活中，他开始学习用言语而非攻击性的行动来表达情绪，开始积极思考，发展出理性的符合现实的认识和应对策略。因此，箱庭的制作过程给个体提供了矫正性的情绪体验。

第三，良好的咨访关系能够有效地帮助抽动症个体建立良性的人际交往互动。箱庭疗法重视个体和咨询师的关系，称为“母子一体性”，无论个体出现何种状态，咨询师都应持有积极的接纳态度，良好的咨访关系可以使个体感到无条件的尊重和接纳（卡尔·罗杰斯, 2015; Klaff, 1991），个体在咨询室内体验到真实的咨访关系中建立、发展、维护的过程，这是现实中建立关系过程的缩影，可以帮助个体体验和修正对他人、对自己、对人际互动的正确认识，降低不信任感、怀疑和自卑感，积极做出改变和调整。本研究中的个案将其迁移到现实生活中，表现出勇于融入集体，发展和同学的人际关系，提高了人际交往能力。

6 结论

箱庭疗法对抽动症儿童的干预取得了良好的治疗效果，能够减少抽动症状，提高情绪调节能力和人际交往能力。