关节镜辅助空心钉固定胫骨平台髁间棘骨折的疗效观察

李 浩，李晓淼，沈 奕，王伟力

(上海交通大学医学院附属仁济医院南院骨科，上海 201112)

胫骨平台髁间棘骨折发生于前交叉韧带，属于多发性膝关节内骨折[1]，常见于运动或机械性损伤，影响膝关节伸直功能，甚至形成创伤性关节炎[2-3]。胫骨平台髁间棘骨折后一般行手术治疗。传统切开复位术为开放手术，固定作用良好，但手术创伤较大，骨折处创口易受感染[4]。因此，目前临床主要采用关节镜下空心钉固定手术治疗胫骨平台髁间棘骨折[5]。本研究采用关节镜下空心钉固定术和传统切开复位术，治疗胫骨平台髁间棘骨折，观察两组患者术后关节功能与治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性分析2016年4月至2018年8月本院收治胫骨平台髁间棘骨折患者95例，采用随机数字法分为对照组(n=48例)和观察组(n=47例)。其中观察组男性30例，女性17例，年龄17～49岁，平均(28.56±2.14)岁，根据Meyers McKeever Zaricznyj骨折分型，II型骨折24例，III型骨折20例，IV型骨折3例。对照组男性31例，女性17例，年龄19～53岁，平均(30.02±1.83)岁，II型26例，III型17例，IV型5例。两组患者性别、年龄、骨折分型等资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

①受伤时间<15天；②患者经X线平扫、MRI等影像学检查确诊为胫骨平台髁间棘骨折；③满足《临床骨科诊断学》诊断标准患者。排除标准：①严重心血管、神经系统疾病；②陈旧性骨折；③开放性骨折；④语言、智力障碍。本研究经本院医学伦理委员会批准，两组患者及家属对本研究内容充分知晓，并自愿签署知情同意书。

1.3 治疗方法

所有患者均于术前完善血、尿、便常规、生化全套、凝血功能、X线、磁共振等影像学检查。所有患者入院后均给予抬高并制动患肢、伤后24 h内局部冷敷等常规处理，肿胀严重者给予脱水和消肿等对症处理。术前根据患者体格检查、影像学检查，详细了解患者骨折程度、移位方向、半月板损伤情况，经本院医师讨论后制定针对性手术方案。所有手术均由上海交通大学医学院附属仁济医院南院骨科同一级别的2名医师操作完成。患者均取仰卧位或侧卧位，行全身麻醉。

(1)传统切开复位术：取膝关节外侧入路，于髌骨旁1～2 cm切开分离组织，暴露骨折块，给予克氏针固定复位，采用X光机观察复位情况。

(2)关节镜辅助下行空心钉固定术：经外侧入路进行常规关节镜下检查，观察骨折情况，屈膝90°，沿髌骨下入路打入导针，旋入4 mm空心钛合金螺钉。固定完成后屈伸膝关节，于关节镜下观察固定是否稳定、牢靠。骨折块与胫骨平台完全分离且软组织损伤面积较大患者行关节镜下跨骺板8字缝线法固定，对胫骨髁间棘粉碎性骨折患者固定时，在维持患者ACL张力正常的基础上，于髌骨内外侧横径最宽处(即指向ACL胫骨止点处)做一戳口，将空心钉拧入固定。观察患者生命体征平稳，送返病房，完成手术。

术后两组患者根据疼痛情况，给予适当止痛处理，给患者佩戴膝关节固定支具，嘱咐患者术后1～2周内避免过度屈伸膝。术后3周进行膝关节活动训练，屈伸膝关节达30～60°，术后5～6周屈伸膝关节达120°。出院后门诊随访患者X线片、CT或MRI检查观察患者膝关节恢复情况，恢复较好患者可进行不依赖支具的自由锻炼。本院骨科科室护理人员与手术2名主刀医师对两组患者进行为期5个月的术后随访。

1.4 观察指标

①患者术前、术后Lysholm膝关节评分。②患者术前、术后国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分。③患者术后5个月Ikeuchi膝关节评级。采用Lysholm膝关节评分标准与IKDC评分表评估膝关节功能，总分均为100分，分数越高，膝关节功能越好[6-7]。按照文献[8]Ikeuchi膝关节功能评定标准将手术疗效分为优、良、可、差四个等级[8]，优良率越高，手术效果越好[9]。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 Lysholm膝关节评分

两组患者术前Lysholm膝关节评分比较无显著差异(P>0.05)；观察组与对照组组内术前、术后1个月、术后5个月各时间点Lysholm膝关节评分均逐渐升高(P<0.05)；观察组术后1个月及术后5个月Lysholm膝关节评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后两组患者Lysholm膝关节评分比较 (分)

2.2 两组患者IKDC评分

两组患者术前IKDC评分比较无明显差异(P>0.05)；观察组与对照组组内术前、术后1个月、术后5个月各时间点IKDC评分均逐渐升高(P<0.05)；观察组术后1个月及术后5个月IKDC评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后两组患者IKDC评分比较 (分)

2.3 术后5个月两组Ikeuchi膝关节评级比较

观察组患者术后5个月Ikeuchi膝关节评级优良率80.85%高于对照组68.75%(P<0.05)，见表3。

表3 术后5个月两组Ikeuchi膝关节评级比较

3 讨 论

胫骨平台髁间棘骨折可由车祸、运动外伤导致，随着机动车入户率增高，胫骨平台髁间棘骨折发生率呈现逐年上升趋势[10]。临床治疗胫骨平台髁间棘骨折常采用切开复位固定手术。但部分患者因传统复位手术方法作用局限，术后膝关节稳定性受不同程度影响，造成跛行及膝关节屈伸功能异常、活动范围受限，甚至出现创口感染并发症[11]。因此，关节镜下空心钉固定微创术为临床治疗胫骨平台髁间棘骨折提供新的途径[12]。

常见固定胫骨平台髁间棘骨折方式有缝线、空心螺钉、钢丝、克氏针、铆钉、锚钉[13]。其中空心螺钉具有生物形容性良好、固定牢靠、操作方便、用时短的优势，现广泛应用于临床治疗胫骨平台髁间棘骨折[14]。关节镜是一种直径5 mm左右的内窥镜，手术时植入到患者关节内，于显示器上呈现出清晰视野。关节镜下视野几乎囊括关节内所有部位，比直接切开的开放性手术更全面，经放大后的图像更清晰，让临床医师详细评估患者骨折情况，准确找到骨折受创部位[15]。另外，关节镜下切口小，可避免手术中暴露患者关节腔，降低手术感染、出血风险，有助于进行骨折复位与固定[16]。再者，在关节镜辅助下，术后形成疤痕较小，不影响关节外部美观，适用于前后交叉韧带损伤、半月板损伤、关节软骨损伤、骨性关节炎等多种疾病的诊断与治疗[17]。

本研究探讨在关节镜辅助下行空心钉固定术对胫骨平台髁间棘骨折患者的近期手术疗效及关节功能恢复效果。结果显示，观察组患者术后骨性愈合良好，Lysholm膝关节评分与IKDC评分较术前均明显升高，表明关节镜下空心钉固定术能治疗胫骨平台髁间棘骨折。观察组与对照组组内术前、术后1个月、术后5个月等时间点Lysholm膝关节评分、IKDC评分均逐渐升高，且明显高于对照组，表明关节镜下空心钉固定术能促进患者膝关节功能恢复，提高患者日常活动能力。观察组患者术后5个月Ikeuchi膝关节评级优良率高于对照组，表明关节镜辅助空心钉固定术近期疗效较传统切开复位术治疗更佳。但此种方法并不适用于全部胫骨平台髁间棘患者，由于空心钉旋入时深度不易掌握，对于部分骨折块不完整患者而言不适用。

综上所述，关节镜辅助空心钉固定术治疗效果显著，可以促进膝关节功能活动恢复、改善患者术后生活质量，增强患者术后康复信心。