DRG支付方式下的医院医保管理

刁慕玲

摘 要：近年来，我国综合国力不断提升，国家为了进一步保障人民的健康水平，早日实现医保标准化，加快推进了医保支付方式改革进程，DRG支付方式应运而生。DRG支付方式的出现，既为患者就医提供了极大的便利，同时也对医院的精细化管理提出了更大的挑战。基于此，本文首先对DRG支付方式进行概述，提出了DRG应用于医院医保管理时产生的问题，其次详细阐述了DRG支付方式对医院医保管理的影响，最后有针对性地对医院医保管理提出建议。

关键词：DRG  支付方式  医院医保管理

一、DRG支付方式概述

按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。DRG是患者个人以同病组同费用的原则向医院缴纳医疗费用的支付方式，是国家为了深化医保支付方式改革而推出的一项重大改革措施。与传统的按服务项目支付的付费方式相比，如今几乎所有常见的住院病种都已经实现DRG付费。

在日常就医过程中，影响医疗费用的常见因素主要有：病情、地域、医院、医生等。例如病情相似的患者在不同地域、不同医院就医，产生的医疗费用可能千差万别。而DRG运用了大数据的方法，将所有病例的个体特征汇总在一起，对治疗过程和费用消耗相似的病例进行了分组管理，并以组为单位制定医疗费用标准，尽可能地缩小医疗费用差异。由此可见，DRG减弱了上述因素对医疗费用的影响，并统一了常见病种的付费标准，在最大程度上保证了医疗公平。

二、DRG应用于医院医保管理时产生的问题

（一）医院对DRG的抵制

目前我国医院的收益主要来自医疗服务收入，医务人员的薪资水平普遍较低。而DRG剥夺了医院的自主定价权，因此DRG支付方式对医院的收入造成了严重的影响，DRG的实施可能会遭到医院的抵制。

（二）易诱导临床医师做出收费较高的诊断，采取费用更高的术式

我国医疗资源日益稀缺，但医疗费用却始终呈现出增长的趋势，DRG付费的出现明显控制了医疗费用的增长。长期以来，我国卫生医疗机构的总花费只增不减，这对医保基金造成了巨大的压力。DRG遏制了医疗服务中不合理消费现象的发生，并对医院和医务人员使用医疗资源进行了合理规范。但是在DRG实施的过程中，某些医院为了增加收入，强行将患者归入支付费用更高的病种。因此如何保证医院医疗数据的真实、透明，也是我们当前需要着重关注与思考的课题。

三、DRG支付方式对医院医保管理的影响

（一）促使医院开展成本核算工作

医院在制定DRG支付标准时需要结合实际，综合考虑医院经营情况、所处地域、医院等级、医生人工费用和药品耗材等，最后在此基礎上对费用进行调整。因此，DRG支付方式对医院的财务管理提出了更高的要求，促使医院开展成本核算工作，加强了医院对成本的控制，使医院在保证医疗质量的同时做好财务管理工作。随着DRG的发展，医院的管理者更应该在有限的能力范围内，精准地把握医疗产品的特征，提高医疗产品的使用率，在最大程度上减少医疗资源消耗，减少医院的成本支出。此时，成本核算不再以核算为目的，而是为了保障人民的健康权益，规范医疗服务行为，使医疗服务持续健康地发展。

（二）促进医院和医保的协同

近年来，我国人口老龄化现象愈发严重，医保覆盖范围不断扩大，在这种情况下，适当控制医保费用增长已经成为了国家需要迫切解决的问题。从传统的按服务项目支付医疗费用的角度来看，医保与医院处于对立关系，并且不同地域巨大的医疗费用差距也会增加医保基金的压力。而DRG在每一个小组内都制定了详细的支付标准，医院为了获得更多的收益势必会采取手段减少资源损耗，这使医院和医保的诉求达到了一致。由此可见，DRG不仅可以提高医院的效益，还促进了医院和医保的协同。

（三）对医疗资源进行合理配置

DRG通过调整支付标准，使医疗资源得到了合理配置和有效利用，并使医院按照等级进行分级诊疗。例如按照医保的支付标准，一名普通的住院患者需要支付5000元的医疗费用，如果是等级较高的大型医院，那么医院的医疗器械、住院费用、人工等成本总支出可能会高于5000元。这时大型医院可以将患者转入下级医院，情况紧急时再派遣本院医生出诊。这样既可以对大型医院的患者进行分流，减轻医院的压力，也在医疗体系中自然而然地形成了分级诊疗，提高了医院的医疗服务能力。

四、DRG支付方式下对医院医保管理提出的建议

为了保证DRG付费制度的完整性和稳定性，使医保达成对医院进行管理的目的，我们必须构建一套全面的DRG支付标准体系。完善、规范的DRG支付标准体系是DRG准确实施的前提，也是DRG顺利运行的保障。

（一）构建DRG支付标准体系的第一步为完善数据标准

已知DRG是以分组的形式制定支付标准的，因此DRG分组对于病例数据的收集有着极高的要求。病例数据是DRG分组的基础，为DRG分组提供了参考依据，同时也决定着DRG分组结果的准确性。医院需要建立完善的电子病历管理系统，对每位患者住院前后的治疗情况进行仔细地分类和整理，使大数据更加明晰，为DRG分组提供更加准确的参考。

（二）构建DRG支付标准体系的第二步为建立分组标准

要想对不计其数的数据进行精准分组，必须使分组标准更加地精细化。DRG分组系统要与医院的电子病历管理系统进行对接，首先对疾病进行分组。分组完成后还要参考医院的等级和医保的类型，对相对权重和基础费率进行测算。

（三）构建DRG支付标准体系的第三步为测算支付标准

这是构建支付标准体系中最复杂的一步。在确定相对权重和基础费率之后，某住院病例的支付标准等于其相对权重与基础费率的乘积。但是DRG支付标准并不是一个静态的指标，在最终确定支付标准之前，通常还要参考医院等级、物价因素、成本因素等对支付标准进行再次调整。除此之外，还要对DRG病组进行持续关注，结合实际情况不断对DRG支付标准进行调整和完善，保证DRG支付标准的公平性和可实施性。

五、结束语

总而言之，在控制医保费用的背景下，推行DRG支付方式已是大势所趋。DRG的实施促进了我国医疗系统的改变，使医院开展了更加精细化的管理，显著提升了医院内部运营效率。在DRG的实践过程中，我们必须积极向其他国家学习，结合我国的实际情况，有针对性地吸收其他国家成功推行DRG的经验，并对实践中出现的问题进行及时总结并加以改正。我们要始终坚持对DRG的追求与探索，扩大并完善DRG支付标准体系，再加上大数据、人工智能等技术的助力，DRG支付方式一定会以更加完善的方式服务于医院医保管理。

参考文献

[1]廖藏宜.地方医保DRG付费改革的适宜路径选择[J].中国人力资源社会保障，2020.

[2]张霄寒.DRG医保支付下医院的绩效管理研究[J].财经界，2020.

[3]刘雅娟，倪君文，黄玲萍，彭颖，杨中浩，王贤吉.基于DRG的医院病种成本核算实践与探索[J].中国医院管理，2019.