曲美他嗪片联合体外反搏对老年房颤合并心力衰竭患者心功能的改善作用

孔令超，许杰，袁仕龙

皖南康复医院芜湖市第五人民医院心内科，安徽芜湖241000

心力衰竭是一种全球性的慢性流行病，随着世界人口的老龄化和合并症的增多，其发病率不断上升[1]。而我国老年住院患者的心力衰竭发病率在23.5%以上，社区65 岁以上老年人的发病率在2.6%以上，房颤是其最常见的并发症，达到34%以上[2-3]。心力衰竭已是我国的一个重要公共健康问题。寻求更有效和安全的治疗心力衰竭方案是心内科医师的重大课题。曲美他嗪是抗心绞痛的心血管药物之一，能维持缺血缺氧细胞的正常能量代谢，提高细胞内ATP 水平[4]。此外，曲美他嗪可减轻老年缺血性心脏病患者的左室工作负荷，改善患者的预后和生活质量[5]。体外反搏是一种无创性辅助循环技术，利用心电图门控的气囊包裹小腿、大腿和臀部进行序贯充气及放气，辅助心脏泵血，从而改善器官缺血。体外反搏最初作为心绞痛的辅助疗法被引入，随后也被用于心力衰竭的治疗[6-8]。研究[9-10]报道，曲美他嗪与中成药如麝香保心丸和黄连素等联用可改善心力衰竭患者的心功能，但是，曲美他嗪联合体外反搏治疗老年房颤合并心力衰竭，鲜有报道。因此，本研究拟探讨曲美他嗪片联合体外反搏对老年房颤合并心力衰竭患者心功能的改善作用，为治疗该病提供参考方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月于皖南康复医院芜湖市第五人民医院收治的心力衰竭患者76例，按照1∶3 的比例采用简单随机抽样将研究对象分为试验组（=57）和对照组（=19）。纳入标准：根据我国心血管病学会制定的2018年心力衰竭诊断治疗指南确诊为慢性心力衰竭合并房颤；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥60 岁；左室射血分数＜45%。满足上述全部标准的病例纳入本研究。排除标准：近1 个月内服用过曲美他嗪或使用过体外反搏治疗；存在曲美他嗪或体外反搏使用禁忌症；慢性肾功能不全(尿素氮水平超正常上限的1 倍)；肝功能明显异常(转氨酶达正常上限的2 倍)；合并先天性心脏病、心肌病或心包疾病；合并病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞等恶性心律失常；合并甲亢、肾上腺功能异常等内分泌系统疾病；肥胖者（BMI≥28 kg/m2）；合并肺动脉高压；急性感染。具备上述任意标准的病例不纳入本研究。所有患者签署知情同意书，本试验报本院伦理委员会批准后进行。

1.2 治疗方案 所有患者接受常规心衰治疗：盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司产品，国药准字H20000292）10 mg/次，1 次/d，口服；酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司产品，国药准字H32025391）12.5 mg/次，2 次/d，口服；螺内酯片（江苏正大丰海制药有限公司产品，国药准字H32020077）40 mg/次，2 次/d，口服；呋塞米片（上海朝晖药业有限公司产品，国药准字H31021074）20 mg/次，2次/d，口服；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司产品，国药准字H10940039）20 mg/次，2 次/d，口服；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司产品，国药准字H10940039）20mg/次，2 次/d，口服；华法林钠片（上海信谊药厂有限公司产品，国药准字H31022123）初始剂量2.5 mg/次，监测INR 并调整其剂量至2.0～3.0 mg/次，1 次/d，口服；房颤伴快速心室率或心衰急性发作时使用西地兰（上海朝晖药业有限公司生产，国药准字H31021070）0.2 mg，静推。试验组在上述治疗的基础上加用盐酸曲美他嗪片[施维雅(天津)制药有限公司产品，国药准字H20055465]20 mg/次，3 次/d，口服；气囊式体外反搏（广州奥迈医疗科技有限公司产品，国械注准20163210402）20 min/次，2 次/d。患者接受上述治疗方案直至出院且不接受额外的治疗。

1.3 观察指标与方法 记录患者的一般情况：性别、年龄、NYHA 分级、病程及前6 个月内急性心衰发生率等，患者于入院首日清晨及治疗6 个月时空腹采血5ml，离心分离血清待检。采用飞利浦HD7 彩色多普勒超声测量患者入院时及治疗6 个月时的心功能：左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。使用N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）检测试剂盒（武汉明德生物科技股份有限公司产品，鄂械注准20122401705）及QMT8000 免疫定量分析仪以免疫层析法法检测患者的血清NT-proBNP水平；使用全程C-反应蛋白(hsCRP)定量检测试剂盒[上海奥普生物医药有限公司产品，沪食药监械(准) 字2013 第2400204 号]及快速多通道散射免疫浊度分析仪以免疫比浊法检测患者的血清hsCRP 水平；入院时及治疗6 个月时记录患者24 h 动态心电图，根据心房率＞190 次／分且持续5 min 以上及心房率大于心室率诊断房颤，24 h 内房颤发作时间＞6 h 视为房颤高负荷[11]，并记录6 个月内急性心衰发生率及6 分钟步行实验（6MWT）结果。

1.4 统计学分析 使用SPSS 26.0 软件进行统计学处理。计数资料以例数和百分率表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料进行正态性检验及方差齐性检验后使用独立样本 检验比较2 组间差异，同组治疗前后计量资料比较采用配对检验，2组计数资料比较不需校正时采用独立样本检验，需校正时采用校正检验，四格表中超过1/5 格子理论频数小于5 或者任何一格理论频数小于1 使用Fisher 精确性检验，同组治疗前后计量资料比较采用配对检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较 2 组基线资料差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 2 组患者治疗后心功能的比较 治疗6 个月时，试验组LVESD 及LVEDD 均显著小于对照组（＜0.05）；试验组LVEF 明显高于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组患者治疗后心衰标志物水平的比较 试验组治疗后NT-proBNP 及hsCRP 水平均明显低于对照组（＜0.05）。见表3。

2.4 2 组患者治疗后房颤发生率及功能状态比较 治疗后，试验组房颤及急性心衰发生率，房颤负荷均低于对照组（＜0.05）；试验组6MW 高于对照组（＜0.05）。见表4。

3 讨论

目前已有多种药物可用于改善心力衰竭患者的预后，包括ACEI、受体阻滞剂、血管紧张素受体抑制剂、利尿剂、抗心律失常药物、血管舒张剂和钙通道拮抗剂等。对于老年心衰患者，药物使用旨在改善血流动力学，平衡电解质紊乱以及调节心率。曲美他嗪作为1 种新药，目前已报道其可对心肌细胞发挥多种药理学作用。然而，长期使用抗心力衰竭药物包括曲美他嗪会引起多种不良反应。体外反搏是1 种无创的心电图门控系统，通过对包裹在下肢的气囊充气增加动脉血流并减少收缩后负荷，作为1 种非药物治疗手段，其可有效避免药物联合作用引起的不良反应，从而有更好的临床应用价值。因此，本文采取体外反搏与曲美他嗪联合治疗方案, 探讨此方案对老年心衰患者的心功能、心衰标志、房颤及功能状态的作用。

表1 2 组患者基线资料比较

表2 2 组患者治疗后心功能的比较（±s）

表2 2 组患者治疗后心功能的比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与对照组治疗后比较，▲＜0.05

组别 时间 LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%）试验组（ =57）对照组( =19)治疗前治疗后治疗前治疗后45.6±4.1 35.3±3.7△▲43.8±3.7 39.7±3.2 65.7±5.1 56.1±4.2△▲64.3±6.2 58.6±4.5 37.9±2.7 55.0±5.5△▲39.1±3.4 50.3±5.4

表3 2 组患者治疗后心衰标志物水平的比较（±s）

表3 2 组患者治疗后心衰标志物水平的比较（±s）

注：与同组治疗前相比，△＜0.05；与对照组治疗后比较，▲＜0.05

组别 时间 NT-proBNP（ng/L） hsCRP（mg/L）试验组（ =57）对照组( =19)治疗前治疗后治疗前治疗后1325.6±344.2 385.6±175.5△▲1278.9±226.4 554.4±132.1 19.2±4.4 8.6±2.2△▲21.3±4.8 10.1±1.8

表4 2 组患者治疗后房颤发生率及功能状态比较（±s）

表4 2 组患者治疗后房颤发生率及功能状态比较（±s）

注：与同组治疗前相比，△＜0.05；与对照组治疗后比较，▲＜0.05

组别 时间 房颤发生率（%） 房颤高负荷（%） 急性心衰发生率（%） 6MWT（m）试验组（ =57）对照组( =19)治疗前治疗后治疗前治疗后49.3±6.3 26.6±4.1△▲47.8±5.6 32.4±3.6 26（45.6）15（26.3）△▲12（63.2）10（52.6 19（33.3）10（52.6）△▲6（31.6）6（31.6 388.0±45.2 452.7±32.8△▲406.2±51.4 432.5±30.9

首先，心功能方面，本试验采取多普勒超声作为患者心功能的评估手段，这是目前心功能检查的首选测量工具，其中最常用的指标包括LVESD、LVEDD及LVEF[17]，结果显示试验组治疗后各指标均优于对照组，提示体外反搏与曲美他嗪联合治疗方案在基础治疗上进一步改善了患者心功能，此前的研究[12]报道，曲美他嗪可增加心肌收缩力并抑制心肌纤维化，从而改善心力衰竭患者心功能，这与本研究的结果相符；接下来，本试验检测了患者治疗后NT-proBNP 及hsCRP 的水平，先前的研究报道这2 项指标与患者心衰程度及预后均有较强的相关性，是较理想的诊断及预测预后的心衰标志物，而曲美他嗪可通过选择性抑制KAT 酶促进ATP 供能，并通过MAPKY-AKT 途径防止心肌细胞凋亡，从而控制心衰标志物水平[13-14]，本试验研究的结果表明，治疗6个月时试验组NT-proBNP及hsCRP 水平均显著低于对照组，提示联合治疗方案能有效降低患者心衰标志物水平，改善患者预后；最后，本试验比较了2 组患者的房颤发生率、房颤负荷及6MWT。研究[15-16]报道，曲美他嗪联合其他药物对缺血性心脏病患者功能状态的改善作用，本研究发现非药物治疗联合曲美他嗪相比常规治疗更能有效地控制患者房颤，并提高患者的活动能力，具有较好的临床应用前景。王楠等[17]研究报道，曲美他嗪联合体外反搏对心衰患者的心功能具有改善作用，其研究对象是平均年龄＜50 岁的中年人，且未探讨该方案对患者的房颤这种常见并发症的疗效，本研究调整疗法的适用人群，扩大至老年患者，且进一步验证了其对房颤合并心力衰竭的疗效。

本研究尚存不足之处。首先，本研究为单中心研究，且仅纳入了符合标准的患者76 例，后续应扩大样本量并进行多中心验证本研究的结果和结论；此外，曲美他嗪片联合体外反搏治疗老年房颤合并心力衰竭患者的远期预后有待更长时间的随访来评估。

综上，曲美他嗪片联合体外反搏可有效改善老年房颤合并心力衰竭患者的心功能，降低心衰标志物水平，控制房颤发生率，对治疗老年房颤合并心衰有较好的价值。