老年慢性心功能不全患者血清BNP、AngⅡ和PRA表达水平及其临床意义

干志红，郭勇，靳元英，陈勇，张皓，周林，余国辉

1.达州市中心医院心血管内科，四川达州635000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院心内科，四川成都610072；3.重庆市垫江县中医院心内科，重庆408300

慢性心功能不全(chronic heart failure, CHF）为多种因素诱发的心脏收缩性障碍，是心脏病终末期表现，在老年患者中发生率高[1]。脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）作为心衰定量标志物，其水平升高可反映左室收缩或舒张功能障碍等，近年来也作为CHF敏感指标[2]。神经系统激活对心功能不全的发生发展也有重要意义[3]，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）所致的心室重塑是CHF 的重要发病机制，其中AngⅡ有强大血管收缩作用，持久、过度的AngⅡ水平升高会促进CHF 向不良方向发展[4]。PRA 则能较好反映肾交感神经活性[5]，但目前关于PRA 在CHF 中的临床意义研究较少。本文主要分析老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 的表达水平及其临床意义，为诊治CHF 提供潜在的参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年4月三所医院收治的老年CHF 患者136 例（观察组），年龄范围65～76 岁。纳入标准：（1）满足CHF 的诊断，且纽约心功能（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级；（2）患者视听力与精神状态均正常，可完成相关检查，且在检测AngⅡ、PRA 水平前停用RAAS 阻断药物。所有条件均满足即可进入纳入标准。排除标准：（1）急性心肌梗死或急性肺水肿、非心脏原因引起的心衰者；（2）合并其他严重内分泌疾病、精神障碍；（3）临床资料不全、急性心力衰竭者。满足其中任何1 项即可进入排除标准。另选择同期住院老年患者60 例为对照组，2 组一般资料见表1。本研究获得院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意相关文件。

1.2 方法

1.2.1 血清BNP、AngⅡ、PRA 水平测定 于入院次日取空腹静脉血3 mL，在3 500 r/min 速率下离心5 min，分离得血清，放置在-80℃下保存待测。以酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清BNP、AngⅡ、PRA水平，试剂盒均由上海巴玖实业有限公司提供，检测时严格依据说明书步骤进行操作。

1.2.2 治疗方案 均于入院后卧床静养。观察组：持续性供氧，减少机体水钠摄入，加强利尿、洋地黄与血管紧张素转换酶抑制剂等处理，若出现急性心力衰竭则静推呋塞米注射液（湖南科伦制药有限公司提供，国药准字H20070276，规格：20 mg）、西地兰（去乙酰毛花苷注射液，成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021538，规格：2 mL：0.4 mg）、加用硝酸甘油注射液（北京益民药业有限公司，国药准字H11020289，规格：1 mL：5 mg）处理。

1.2.3 预后评估 在出院后继续追踪随访3 个月，采用门诊、电话随访等方式进行，记录患者死亡情况。

1.3 观察指标 (1）比较观察组、对照组血清BNP、AngⅡ、PRA 水平；（2）比较观察组中不同心功能分级、不同预后患者BNP、AngⅡ、PRA 水平；（3）分析BNP、AngⅡ、PRA 水平与老年CHF 患者心功能分级的相关性；（4）绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估BNP、AngⅡ、PRA 水平对老年CHF 患者死亡的预测价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用独立检验、单因素方差分析及LSD-t 检验；计数资料采用例数与百分率表示，采取检验，等级资料采用Wilcoxon 秩和检验；相关性应用Spearman 法进行相关分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组、对照组血清BNP、AngⅡ、PRA 水平比较 观察组入院时血清BNP、AngⅡ、PRA 水平高于对照组（＜0.01）。见表2。

2.2 不同NYHA 分级CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平比较 随NYHA 分级增加，老年CHF 患者BNP、AngⅡ、PRA 水平升高（＜0.01）。见表3。

2.3 不同预后患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平比较136 例老年CHF 患者中，随访3 个月内40 例死亡，96 例存活。死亡组入院时血清BNP、AngⅡ、PRA 水平高于存活组（＜0.01）。见表4。

表1 2 组一般资料比较

2.4 血清BNP、AngⅡ和PRA 水平 Spearman 相关分析显示，老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平与NYHA 分级呈正相关（=0.436、0.298、0.315，＜0.05）。

2.5 血清BNP、AngⅡ、PRA 水平对预后的预测价值ROC 曲线分析显示，入院时BNP、AngⅡ、PRA 水平预测老年CHF患者死亡的曲线下面积分别为0.726、0.636、0.670。见图1。

3 讨论

CHF 患者心排量下降，血流动力学不足，神经激素反应性激活，老年患者为CHF 死亡高危人群[6]。BNP 由心室细胞分泌，可对RAAS 系统起广泛抑制作用[7]。心室重构为CHF 重要病理生理改变，而RAAS 是引起心室重塑的重要机制[8]。AngⅡ、PRA均是RAAS 系统激活中重要参与因子，AngⅡ过度释放可引起心室重构，导致心脏结构与功能丧失，PRA则为RAAS 级联反应中始动因子，可诱导心室重构[9]。但目前关于老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA的表达研究甚少。

本研究中，观察组入院时血清BNP、AngⅡ、PRA水平高于对照组，与高阿妮等[10]的报道结果相似，表明在老年CHF 患者中血清BNP、AngⅡ、PRA 呈高表达。BNP 为由心肌细胞合成的具有生物活性的天然激素，也能在心力衰竭时发挥拮抗RAAS 系统的作用，在心功能不全患者中，可检测到BNP 水平升高。在心衰患者的病程发展中，为促进心输出量与重要器官得到正常灌注，RAAS 的激活是机体心衰重要代偿机制，但持续过度的RAAS 激活可导致机体负荷增加、体液潴留，如此导致恶性循环，最终出现心衰和心功能不全，此为AngⅡ在心功能不全后表达增多的主要机制[11]。肾素是催化RAAS 第一限速步骤中的关键限速酶，可用以评估RAAS 的激活状态，因此PRA 水平可较准确地反映CHF 的严重程度，并可作为预后重要参考指标。

表2 2 组血清BNP、AngⅡ和PRA 水平比较

表3 不同NYHA 分级CHF 患者血清BNP、AngⅡ和PRA 水平比较

表4 不同预后患者血清BNP、AngⅡ和PRA 水平比较

本研究也观察到随心衰患者的NYHA 心功能分级增加，患者PRA、AngⅡ及BNP 水平呈明显增加趋势，与巨君芳等[12]的报道结果相近，表明老年CHF患者血清BNP、AngⅡ及PRA 与心功能分级有着密切关系。PRA 能直接促进心肌肥大和发生心间质纤维化，促进心室重构的发展，RAAS 主要效应物质AngⅡ通过血管紧张素受体的介导，促进细胞凋亡与心肌间质纤维化，导致心肌重构，AngⅡ也可作用在肾上腺皮质球状带而导致水钠潴留，引起心肌细胞肥大，促进心脏负荷增多，心肌纤维化加速，心肌重构进一步加重[13]。发生CHF 后心肌细胞可大量分泌BNP 并释放到血液中，使患者血浆BNP 水平升高，因而BNP也和CHF 患者的心功能有较密切的联系[14]。同时本研究Spearman 相关分析也显示，老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平与NYHA 分级呈正相关，进一步证实了CHF 患者BNP、AngⅡ、PRA 水平与其心功能有着密切关系。

死亡组入院时血清BNP、AngⅡ、PRA 水平高于存活组，而ROC 曲线中BNP、AngⅡ、PRA 水平预测老年CHF 患者死亡的曲线下面积分别为0.726、0.636、0.670，表明血清BNP、AngⅡ、PRA 水平对老年CHF 患者预后也有预测价值，与潘金生[15]的研究结论一致。BNP 可利尿、利钠、扩张血管，且有抗RAAS 和交感神经系统的作用，RAAS 与交感神经激活可引起心室重构，导致不良预后，其中PRA 及AngⅡ均是RAAS 激活过程中的重要始动因子足[16]，对判断CHF 老年患者预后有一定价值。

综上所述，老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ及PRA 水平呈高表达，且随患者心功能分级增加，血清BNP、AngⅡ、PRA 水平表达水平上升，并对预后有影响，可作为老年CHF 的诊疗指标。当然本研究也存在一定不足之处，如本研究为单中心、前瞻性研究、随访时间段，所选样本量较小，且老年患者常合并有较多的基础疾病，影响其血清BNP、AngⅡ及PRA 水平的混杂因素也较多，因此选择有对比性的病例进行研究是难点与重点，关于本研究结论后期值得进一步开展大样本量、展开长期随访研究证实。