超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉及术后镇痛的临床观察*

莫志伟，黄武生，彭家彪，伍嘉怡

(高州市中医院，广东 高州 525200)

胸腔镜手术是一种创伤小、术后恢复时间短的手术方式，临床应用广泛，但术后疼痛与开胸手术程度相似，患者术后深呼吸或者咳嗽均会带来较大程度的疼痛，不利于术后肺功能的恢复。全麻复合胸段硬膜外麻醉是以往胸腔镜手术常用的麻醉与镇痛方式，但该麻醉方式穿刺难度大，对患者造成的损伤较重，失败率高，一旦穿刺失败极易诱发感染、全脊麻等并发症，增加麻醉的风险[1-2]。基于此，本研究探讨超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉及术后镇痛的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年10月至2020年6月120例行胸腔镜手术的患者作为研究对象。纳入标准：符合手术指征，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前无疼痛，无严重的基础疾病，无药物、酒精、麻醉药物依赖史。排除标准：1周内已接受过全身麻醉，凝血功能障碍，严重的心脏疾病，慢性气道疾病的患者。根据随机数字表将患者分为A、B、C三组，40例/组。A组男29例、女11例，年龄32～75岁、平均年龄58.0岁，体质量55～75 kg、平均体质量64.96 kg，ASA分级Ⅰ级10例、Ⅱ级30例。B组男28例、女12例，年龄31～77岁、平均年龄58.3岁，体质量56～79 kg、平均体质量65.33 kg，ASA分级Ⅰ级9例、Ⅱ级31例。C组男28例、女12例，年龄31～72岁、平均年龄58.1岁，体质量55～75 kg、平均体质量64.87 kg，ASA分级Ⅰ级8例、Ⅱ级32例。三组患者基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，患者均知情同意。

1.2麻醉方法 A组：全麻+胸硬膜外阻滞。全麻诱导前于T4-5行硬膜外阻滞，穿刺成功后置入硬膜外管，回抽无血及脑脊液后注入1 %利多卡因3 mL，观察10 min无蛛网膜下腔阻滞及毒性反应，测出麻醉平面后开始实施全麻诱导，术中硬膜外分次注入0.5 %罗哌卡因7～10 mL，术后留置镇痛泵。B组：全麻+单次胸椎旁阻滞。全麻诱导前于手术侧的T4-5肋间隙区域消毒铺巾，按照传统的解剖定位法行胸椎旁阻滞，椎旁间隙注射0.5 %罗哌卡因20 mL，测麻醉平面及观察并发症。C组：全麻+持续胸椎旁阻滞。全麻诱导前于T4-5椎旁间隙，在超声引导下行胸椎旁阻滞。方法：于手术侧的T4-5肋间隙区域消毒铺巾，在后正中线附近以横断面放置高频线阵探头(7-12 MHZ)，从内向外依次扫描清晰显示横突、胸膜、肺组织，寻找肋横突韧带和胸膜之间的三角形低回声区域，即胸椎旁间隙；将胸椎旁间隙置于图像正中，以平面内技术由外向内穿刺，针尖突破肋横突韧带进入胸椎旁间隙，回抽无误后注射0.5 %罗哌卡因20 mL，局麻药扩散至椎旁间隙，超声下在椎旁间隙置入专用管道3～4 cm，留置镇痛泵，皮下隧道固定导管，覆盖敷料及3M膜。三组操作均由同一组麻醉医生操作完成。

1.3观察指标

1.3.1临床指标 比较三组操作时间、起效时间、穿刺成功率。

1.3.2生命体征指标 比较三组注药后10 min、20 min、30 min与手术切皮即刻及手术开始后10 min、20 min、30 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化。

1.3.3视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分 比较三组术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h静息状态和活动状态VAS评分，VAS评分评价患者的疼痛程度，0-10分，0分表示无痛，10分表示已经到达疼痛忍受的边缘[3]。

1.3.4麻醉效果 优：完全无痛；良：感觉减退、轻微疼痛；差：感觉正常，刺痛难忍，比较三组优良率[4]。

1.3.5并发症发生情况 比较三组术后48 h内低血压、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生率。

2 结果

2.1三组操作时间、起效时间、穿刺成功率比较 三组操作时间、起效时间、穿刺成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组操作时间、起效时间、穿刺成功率比较

2.2三组各时间点生命体征指标比较 C组切皮即刻、手术开始后10 min、20 min、30 min患者MAP、HR水平低于A、B组(P<0.05)，见表2、表3。

表2 三组各时间点MAP比较(mmHg)

表3 三组各时间点HR比较(次/min)

2.3三组各时间点VAS评分比较 C组患者静息状态下，术后1 h、2 h、4 h VAS评分低于A、B组(P<0.05)，术后8 h、12 h、24 h、48h三组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；活动状态下，C组患者术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h VAS评分低于A、B组(P<0.05)，术后24 h、48 h三组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组各时间点VAS评分比较(分)

2.4麻醉效果比较 C组麻醉效果优良率97.50 %，高于A、B组(P<0.05)，见表5。

表5 麻醉效果比较

2.548 h内镇痛泵的启动按钮次数比较 A、B、C组48 h内镇痛泵的启动按钮次数分别为(10.27±1.22)次、(9.13±1.18)次、(5.36±1.20)次，C组48 h内镇痛泵的启动按钮次数少于A、B组(F=3.569，P=0.019)。

2.6术后不良反应发生情况比较 三组术后不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.811，P=0.404)，见表6。

表6 术后不良反应发生情况比较

3 讨论

传统开胸手术、胸腔镜手术的患者由于术后疼痛剧烈，限制了其深呼吸、咳嗽，不利于术后肺功能的恢复。全麻复合胸段连续硬膜外阻滞常用于胸腔镜手术的麻醉与镇痛，但该麻醉方式因为是胸段硬膜外的穿刺，难度较大，极易失败造成损伤，使患者发生低血压的风险增大[5-7]。近年来临床研究发现，胸椎旁阻滞与胸段硬膜外阻滞的镇痛效果相当，且前者对于氧合同期指标维持的效果更好，逐渐取代后者在临床上广泛应用。胸椎旁间隙是一个潜在间隙，与脊柱硬膜外间隙相比邻，胸膜、肺脏、胸部大血管与其前端相比邻[8]。本研究的目的是采取合适的麻醉与术后镇痛方式应用于胸腔镜手术患者，减少椎管内阻滞的潜在风险，降低硬膜外血肿、脊髓损伤、感染等并发症的发生率。

研究显示，胸椎旁阻滞对于传导疼痛的交感链的阻滞效果更加完善，15 mL左右的局部麻醉药物即可阻滞5个神经节段，可阻滞9个交感神经节段，对于手术操作造成的刺激可以起到很好的抑制作用，与硬膜外阻滞相比，不良反应更少，尤其适合胸科手术[10-11]。胸椎旁阻滞是区域阻滞中操作较复杂、要求较高的阻滞方法，早期的胸椎旁阻滞的穿刺定位主要采取体表解剖定位，依据阻力消失法、压力监测进行定位，穿刺成功率较低，存在气胸、肋间血管损伤、药物毒性反应等不良反应[12-14]。近年来，超声技术逐渐应用于区域阻滞麻醉。超声引导持续胸椎旁阻滞是一种穿刺的定位新技术，在临床麻醉中超声技术可辅助定位阻滞的穿刺靶点，充分了解周围相邻结构，定位穿刺路径，并且指导穿刺，是一种可视化、实时化的穿刺定位辅助技术[15]。本研究显示，超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉及术后镇痛的患者切皮即刻、手术开始后10 min、20 min、30 min MAP、HR水平降低，超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉及术后镇痛对患者胸壁的刺激更轻，生命体征更加平稳，并且静息状态下，术后1 h、2 h、4 h VAS评分降低，活动状态下，术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h VAS评分降低，麻醉效果优良率提高，48 h内镇痛泵的启动按钮次数减少，表明超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉及术后镇痛可有效阻断手术部位的伤害性刺激，一方面胸椎旁阻滞降低穿刺的风险，提高穿刺成功率，另一方面，单次胸椎旁阻滞麻醉、镇痛的时间短，镇痛时间<12 h。

综上所述，超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉及术后镇痛可提高麻醉的效果，延长术后的镇痛时间，穿刺在超声引导下完成，穿刺阻滞的成功率和安全性得到保证，值得推广。