MRI在椎间盘源性腰痛中医辨证分型中的应用价值

胡 华 金玉峰 宋震宇 张燕燕 刘 勇

（1.西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646699；2.泸州市中医医院，四川泸州 646099）

椎间盘源性腰痛作为慢性腰痛的主要原因，近年来越来越被大家所重视。许多学者对其发病机制及治疗方法进行了大量的研究，发现中西医结合治疗对椎间盘源性腰痛有着显著的疗效。辨证论治是中医治疗的基础，但中医辨证分型带有主观性，缺乏客观标准。磁共振扫描（magnetic resonance imaging,MRI）为本病的一个重要诊断手段，已被广泛地用于临床[1]。本研究应用磁共振成像，对西南医科大学附属中医医院233 例椎间盘源性腰痛病例进行分析，旨在寻找MRI 征象与中医辨证分型的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月至2018 年5 月间西南医科大学附属中医医院不明原因腰痛行腰椎磁共振检查的病例，共计752 例。其中519 例不符合椎间盘源性腰痛诊断标准而剔除，最后共计233 例纳入研究。年龄为22 ～54 岁，平均年龄48.3 岁；病程最短1 个月，最长15 个月。

纳入标准:腰痛或腰臀痛反复发作, 一般不伴下肢放射痛, 偶有放射痛但不过膝关节, 无间歇性跛行, 无双下肢肌力和肌张力改变。

排除标准：主要与椎间盘突出症进行鉴别，出现直腿抬高试验阳性， 或者其他明显的根性刺激症状； 有明显神经根刺激征； 病理征阳性 ； 腰椎感染性疾病或肿瘤者。

1.2 方法

采用西门子Skyra 3.0T 磁共振扫描仪，所有病例采用仰卧位。行T1WI 矢状位、T2WI 矢状位、STIR 矢状位及T2WI 横轴位。扫描参数如下：

T1WI 矢状位：TR=606 ms；TE=11 ms；层厚 =4 mm；层间距 =0.8 mm；NSA=1。

T2WI 矢状位：TR=3000 ms；TE=89 ms；层厚 =4 mm；层间距=0.8 mm；NSA=1。

STIR 矢状位：TR=4010 ms；TE=88 ms；层厚 =4 mm；层间距=0.8 mm；NSA=1。

T2WI 横轴位：TR=2980 ms；TE=94 ms；层厚 =4 mm；层间距=0.4 mm；NSA=1。

1.3 影像观察指标

主要观察L1-S1 椎间盘（共计5 个椎间盘）的形态、信号及相邻椎体终板的改变。椎间盘形态分为膨出与突出，突出分为中央后型突出、左/右侧后型突出与左/右椎间孔型突出。椎间盘后缘出现条状高信号（T2WI）定义为HIZ（High Intension zone）征阳性；椎间盘信号在T2WI上分为低信号和高信号，信号减低定义为变性。Modic 征阳性的椎体缘信号异常，椎体缘终板信号分为三型，I 型为长 T1、长 T2 信号，STIR 为高信号；II 型为短 T1、长 T2，STIR 为低信号；III 型为短 T1、短 T2 信号，STIR 为低信号。将椎间盘疝入椎体，椎体缘欠光整定义为Schmorl 征阳性，疝入的椎间盘称为Schmorl 结节。

1.4 中医分型

由两名副主任中医师根据《浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范》对所有入选病例进行中医辨证分型，根据对所有患者的体质辨认，将所有入选病例分为血瘀型、寒湿型、湿热型、肝肾亏虚型。

血瘀型（证见腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩）；寒湿型（证见腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓）；湿热型（证见腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数）；肝肾亏虚型（证见腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数）。

1.5 统计学分析

使用SPSS 18.0 统计学软件对所有数据进行分析。计数资料用 [例(%)]表示，资料进行χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

233 例椎间盘源性腰痛患者中，根据中医辨证分型分为 4 型，血瘀型有 69 例（29.6%）、寒湿型有 53 例（22.7%）、湿热型有 62 例（26.6%）、肝肾亏虚型有 49 例（21.1%），将中医辨证分型进行χ2检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.1 MRI 椎间盘病变与中医辨证分型的相关性

233 例椎间盘源性腰痛患者，共有173 例患者发现有椎间盘变性（74.9%），共有101 例患者发现椎间盘出现HIZ 征象（44.0%）。其中肝肾亏虚型患者椎间盘变性比例最大，血瘀型患者椎间盘出现HIZ 征象比例最大，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 椎间盘变性个数、出现HIZ 征象情况[例（%）]

2.2 椎体终板改变与中医辨证分型的相关性

233 例椎间盘源性腰痛患者，共有173 例患者终板出现Modic 改变，136 例椎板出现Schmorl 结节，前者各型之间差异有统计学意义（P ＜0.05），后者各型之间差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 2。

表2 椎间盘变性个数、出现HIZ 征象情况[例（%）]

3 讨论

图1 1-3 患者男，46 岁，L4-5 椎间盘纤维环撕裂，其后缘HIZ 征阳性。

大量研究表明，腰椎间盘是腰痛的主要起源部位，椎间盘变性、膨出、突出以及相应椎板改变等疾病，都可以导致腰痛的发生。椎间盘源性腰痛是一种有区别于椎间盘膨出或突出的疾病，临床缺乏特异性，主要表现为反复发作的慢性腰痛，不伴有神经压迫症状。椎间盘源性腰痛的病理学主要改变是纤维环的撕裂，同时伴有肉芽组织和神经纤维沿着撕裂生长。椎间盘源性腰痛根据疼痛产生的原因，可分为由纤维环破裂引起的腰痛和由终板破裂引起的腰痛。腰椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛的最重要方法，但其因为有创性，目前许多学者对其使用仍有争议[2]。我国传统医学认为，椎间盘源性腰痛归属于中医学“ 腰腿痛” “ 痹证” 的范畴。本病多由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，使之闭阻经络，或由于肝肾不足，外邪侵袭，导致经脉失养而发病。中医学讲究辨证论治，因此准确的对椎间盘源性腰痛进行中医辨证分型显得尤为重要。磁共振有优异的软组织分辨率、多方位成像的特点，其高分辨率可以为腰椎间盘源性腰痛的诊断提供准确、客观、科学的临床依据。近年来有许多学者进行了腰痛的中医辨证分型的客观化研究，但鲜有学者将腰椎间盘源性腰痛的中医分型和磁共振影像征象相结合[3]。

在本组研究中，肝肾亏虚型的椎间盘变性所占比例最大从中医角度分析，可能是该型在久病大病后，肝肾亏损，感受风寒湿邪所致，该型患者一般年龄较大，起病缓，病程久，椎间盘由于长期的机械负荷或营养病变，导致变性的椎间盘所占比例最大，但本研究未分析患者的年龄，故该结论有待进一步证实。

张晓东[4]的研究认为，HIZ 征象是椎间盘纤维环撕裂的重要征象，也是椎间盘源性腰痛的主要征象之一。本组病例中，血滞型的椎间盘源性腰痛患者出现HIZ 的比例最大。中医学认为血滞型腰痛多见于中青年患者，起病急，多有外伤史，笔者结合MRI 检查，认为该型椎间盘源性腰痛患者多由椎间盘纤维环撕裂所致。

腰椎Modic 改变是指腰椎终板及终板下骨质在MRI上的信号改变，也称为终版炎。由1987 年de Roos 等率先报道，1988 年Modic 等正式系统地阐述了Modic 改变的特点，并根据MRI 信号的差异提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分型。从病理基础分析，I 型为椎体终板骨质的血管化，Ⅱ型为终板骨质的脂肪化，Ⅲ为终板终板骨质的骨质硬化[5]。有学者研究表明[6]，各型终板炎是一个动态的病理过程，病变初期表现为I 型终版炎，随着病变的进展，血管化变为脂肪化，最终被骨质硬化所取代。本组病例研究发现，血瘀型腰椎间盘源性腰痛出现Modic 改变的比例最大（81.1%），其差异具有统计学意义。

1927 年，德国医生Schmorl 首先描述了椎间盘的髓核组织经软骨终板的薄弱区疝入椎体内所形成的椎间盘改变，并将其定义为Schmorl 结节。Schmorl 结节的形成是由于髓核通过破裂的软骨终板突向软骨下松质骨所形成。有学者[7]认为X 线片上显示的经典Schmorl 结节实际上是椎体软骨终板下的片状骨坏死灶，软骨终板通常是完整的，有无髓核突出与Schmorl 结节形成无关。有学者研究发现Schmorl 结节的发生与腰椎间盘退变、膨出有明显关系，并与modic 改变密切相关[8]。本组研究病例发现，不同腰椎间盘源性腰痛中医辨证分型间出现Schmorl 结节的概率不同，肝肾亏虚型出现概率最高（63.3%），但其差异无统计学差异。

通过本研究发现，不同中医辨证分型腰椎间盘源性腰痛患者的MRI 影像征象存在一定的差异性，可以为腰椎间盘源性腰痛中医辨证分型提供客观指标，更有利于腰椎间盘源性腰痛的中医辨证施治，指导临床采取合理、有效的治疗措施。