甲状旁腺全切术对继发性甲旁亢患者临床症状、抑郁焦虑情绪和生活质量的影响

祁娜 冯晓东 徐天朝 毕婷 唐裕福

[摘要] 目的 探讨甲状旁腺全切术对继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者临床症状、抑郁焦虑情绪和生活质量的影响。 方法 选取2016年6月—2018年12月北部战区总医院肝胆外科收治的160例行甲状旁腺全切术治疗的慢性肾脏病继发SHPT患者。术前、术后6个月检测患者血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、全段甲状旁腺素（iPTH）水平。对所有患者进行Pasieka甲状旁腺症状评分（PAS）;用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评价患者不良情绪;健康调查简表（SF-36）评价患者生活质量。 结果 与术前比较，术后6个月患者血钙、血磷、ALP、iPTH均明显降低（P < 0.05）。患者PAS中13个症状条目评分和总分明显下降（P < 0.05）。术后HAMD和HAMA评分均明显降低（P < 0.05）;SF-36生理健康评分和心理健康评分均明显升高（P < 0.05）。PAS总分减分值与HAMD和HAMA减分值呈正相关（r = 0.501、0.358，均P < 0.05），与SF-36生理健康评分、心理健康评分减分值呈负相关（r = -0.567、-0.428，均P < 0.05）。HAMD、HAMA減分值均与SF-36生理健康评分、心理健康评分减分值呈负相关（r = -0.368、-0.317、-0.433、-0.394，均P < 0.05）。 结论 甲状旁腺全切术可以缓解SHTP患者的临床症状，改善抑郁焦虑情绪，提高生活质量。

[关键词] 甲状旁腺全切术;继发性甲状旁腺功能亢进;抑郁;焦虑;生活质量

[中图分类号] R318.16          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0078-04

Effects of total parathyroidectomy on clinical symptoms， depression and anxiety and quality of life in patients with secondary hyperparathyroidism

QI Na1   FENG Xiaodong2   XU Tianchao1   BI Ting2   TANG Yufu2

1.Department of Psychology， General Hospital of Northen Theater Command， Liaoning Province， Shenyang   110016， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， General Hospital of Northen Theater Command， Liaoning Province， Shenyang   110016， China

[Abstract] Objective To explore the effect of total parathyroidectomy on clinical symptoms， depression and anxiety and quality of life in patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）. Methods A total of 160 patients with SHPT secondary to chronic kidney disease who underwent total parathyroid resection admitted to the Department of Hepatobiliary Surgery of the General Hospital of Northern Theater Command from June 2016 to December 2018 were selected. Serum levels of calcium， phosphorus， alkaline phosphatase （ALP） and parathyroid hormone （iPTH） were measured before and Six months after operation. Pasieka parathyroid symptom score （PAS） was performed in all patients. Hamilton depression scale （HAMD） and hamilton anxiety scale （HAMA） were used to evaluate patients′ negative emotions. Summary of health survey （SF-36） was used to evaluation of patient quality of life. Results Compared with preoperative， the blood calcium， blood phosphorus， ALP， and iPTH of the patients were significantly reduced at six months after operation （P < 0.05）. The scores and total scores of 13 symptom items in PAS decreased significantly （P < 0.05）. Postoperative HAMD and HAMA scores were significantly decreased （P < 0.05）. SF-36 physical health score and mental health score were significantly increased （P < 0.05）. PAS total score minus points were positively correlated with HAMD and HAMA scores （r = 0.501， 0.358， all P < 0.05）， and negatively correlated with SF-36 physiological health scores and mental health scores （r = -0.567， -0.428， all P < 0.05）. All HAMD and HAMA minus points were negatively correlated with SF-36 physiological health score and mental health score （r = -0.368， -0.317， -0.433， -0.394， all P < 0.05）. Conclusion Parathyroidectomy can alleviate the clinical symptoms， improve the depression and anxiety， and improve the quality of life of SHTP patients.

[Key words] Total parathyroidectomy; Secondary hyperparathyroidism; Depression; Anxiety; Quality of life

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的常见并发症之一。在维持性透析10年后有15%的CKD患者会发生药物治疗无效的难治性SHPT，需要进行手术治疗[1]。SHPT可引起骨痛、骨骼畸形、骨折，皮肤瘙痒，贫血等症状，严重影响了患者的情绪和生活质量[2-4]。甲状旁腺切除术可以改善SHPT症状并提高患者的长期存活率[5-6]。本研究旨在探讨甲状旁腺全切术对CKD-SHPT患者抑郁焦虑情绪和生活质量的影响，为甲状旁腺全切术的临床应用提供康复心理学理论基础。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年12月北部战区总医院（以下简称“我院”）肝胆外科收治的行甲状旁腺全切术治疗的CKD-SHPT患者160例。其中男86例，女74例;年龄23～72岁，平均（49.05±11.88）岁;体重指数14.21～32.85 kg/m2，平均（24.56±4.28）kg/m2;肾脏原发病：慢性肾小球肾炎88例，糖尿病肾病36例，高血压肾病14例，先天性多囊肾12例，其他10例;腹膜透析12例，血液透析148例;透析龄1.5～18.0年，平均（8.87±3.66）年。本研究已经过我院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁;②符合SHPT的诊断标准[7];③符合甲状旁腺全切术的手术指征[5];④意识清楚，可配合完成量表测评。排除标准：①原发性甲状旁腺功能亢进症;②合并精神分裂症、双相情感障碍和物质滥用;③严重的心、肝、肾等脏器功能障碍。

1.2 手术方法

全麻下进行手术。做常规颈部弧形切口，尽量保留颈部血管，常规分离喉返神经，甲状腺向前翻起后找到甲状旁腺予以切除。手术切除顺序自上而下、由大至小，如果甲状旁腺呈结节状增生改变则进行甲状旁腺全切术，但是不进行甲状旁腺自体移植，不切除甲状旁腺周围淋巴、脂肪组织和胸腺舌叶。术中常规进行冰冻切片病理检查，明确所切除组织为甲状旁腺[5]。术后进行常规护理，积极预防并处理低钙血症。

1.3 观察指标

术前、术后6个月时用日本日立7600型血生化自动分析仪检测血清钙、磷、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。对所有患者进行Pasieka甲状旁腺症状评分（parathyroid assessment of symptoms score，PAS），该量表共包括骨痛、感觉易疲倦和情绪波动等13个症状条目。每个条目评分0～100分，症状越重评分越高[8]。用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评价不良情绪，分数越高抑郁和焦虑情绪越严重[9-10]。用健康调查简表（the MOS itemshort fromhealth survey，SF-36）评价生活质量，该量表包括8个维度：生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH），前4项的平均分记为生理健康评分，后4项的平均分记为心理健康评分，得分越高说明健康状况越好[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用t检验;非正态分布资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，治疗前后比较用秩和检验;相关性采用Pearson相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本研究患者手术平均时间为（57.90±17.01）min。术中发现4枚以下腺体的患者45例，4枚及以上115例。143例仅做甲状旁腺全切术，不行自体移植术，17例进行甲状旁腺全切联合自体移植;术后平均住院时间为（8.32±3.75）d。

2.2 手术前后血液指标变化

与术前比较，术后6个月患者血钙、血磷、ALP、iPTH均明显降低（P < 0.05）。见表1。

2.3 手术前后患者PAS评分比较

与术前比较，术后6个月患者骨痛、感觉易疲倦、情绪波动、感觉忧伤、腹部疼痛、虚弱、易怒、关节疼痛、健忘、很难从椅子上坐起来、头痛、皮肤瘙痒、口渴评分均明显降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。PAS总分从术前的（604.96±75.39）分下降至（315.38±40.28）分（t = 42.867，P < 0.01）。

2.4 手术前后患者HAMD和HAMA评分比较

与术前比较，术后6个月患者HAMD和HAMA评分均明显降低（P < 0.05）。见表3。

2.5 手术前后患者SF-36评分比较

与术前比较，术后6个月患者SF-36生理健康评分和心理健康评分均明显升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。見表4。

2.6 手术前后各量表减分值的相关性分析

PAS总分减分值与HAMD和HAMA减分值呈正相关（r = 0.501、0.358，均P < 0.05），与SF-36生理健康评分、心理健康评分减分值呈负相关（r = -0.567、-0.428，均P < 0.05）。HAMD、HAMA减分值均与SF-36生理健康评分、心理健康评分减分值呈负相关（r = -0.368、-0.317、-0.433、-0.394，均P < 0.05）。

3 讨论

手术是治疗难治性SHPT的主要手段[12]。甲状旁腺全切术可有效改善SHPT患者的临床症状，术后1 d内骨痛及皮肤瘙痒症状迅速缓解，肌无力、不宁腿等症状也显著改善;严重骨骼畸形不能行走的患者，术后1年内可自由行走[13]。本研究显示，术后6个月时患者血钙、血磷、ALP、iPTH均明显降低，并且PAS量表中的13个症状也均明显改善，这与既往报道一致[14]。

SHPT患者易出现抑郁焦虑情绪，严重影响了疾病预后和生活质量。PTH升高是SHTP患者出现神经心理症状的重要机制。PTH可以通过血-脑脊液屏障，与PTH2受体结合，影响神经细胞功能;血清PTH水平升高可以使额颞叶皮质等脑区的出现低灌注状态;PTH还可以调节神经细胞内外的钙离子浓度，介导细胞凋亡[15-16]。高钙血症是SHPT的典型生化表现，血钙水平升高与患者抑郁情绪相关，这是因为神经细胞钙离子稳态的变化对神经元突触形态和功能产生不良影响[17]。本研究中，甲状旁腺全切术后，患者iPTH和血钙水平明显下降，同时抑郁焦虑情绪均有所改善。另外，HAMD和HAMA减分值均与PAS、SF-36减分值有关，说明情绪改善与症状及生活质量改善有关。

透析患者的生活质量一般较差，特别是在生理功能、精神健康和社会功能等方面[18-22]。透析继发SHPT会使患者生活质量进一步下降。本研究中患者术后6个月时生理健康和心理健康均明显改善，与Bratucu等[23]报道一致。相关性分析结果显示，生理健康評分、心理健康评分减分值与PAS总分减分值呈负相关，说明生活质量的改善与SHPT临床症状的改善有关。

综上，甲状旁腺全切术可以纠正CKD-SHPT患者的钙磷紊乱，改善ALP和iPTH水平，缓解SHTP的临床症状，改善抑郁焦虑情绪，提高生活质量。

[参考文献]

[1]  Guideline Working Group，Japanese Society for Dialysis Therapy. Clinical practice guideline for the management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients [J]. Ther Apher Dial，2008，12（6）：514-525.

[2]  安宏，庞毅，徐辉.慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗[J].天津医药，2019，46（12）：1357-1362.

[3]  王俊霞，肖雄木，李国辉.阿法骨化醇冲击治疗对继发性甲状旁腺功能亢进症患者生活质量的影响[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2012，5（4）：259-263.

[4]  Hampl R，Bi■íková M，Sosvorová L. Hormones and the blood-brain barrier [J]. Horm Mol Biolo Clin Investig，2015，21（3）：159-164.

[5]  许楠，刘新杰，周冬仙，等.甲状旁腺全切术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症35例[J].暨南大学学报：自然科学与医学版，2014，35（2）：182-185.

[6]  Lau WL，Obi Y. Parathyroidectomy in the management of secondary hyperparathyroidism [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2018，13（6）：952-961.

[7]  施俊义.继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28（3）：185-186.

[8]  Greutelaers B，Kullen K，Kollias J，et al. Pasieka Illness Questionnaire：Its value in primary hyperparathyroidism [J]. ANZ J Surg，2004，74（3）：112-115.

[9]  Bech P，Allerup P，Gram LF，et al. The hamilton depression scale [J]. Acta Psychiatr Scand，2007，63（3）：290-299.

[10]  Maier W，Buller R，Philipp M，et al. The Hamilton Anxiety Scale：reliability，validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders [J]. J Affect Disord，1998，14（1）：61-68.

[11]  Larson JS. The MOS 36-Item Short form Health Survey：A Conceptual Analysis[J]. Eval Health Prof，1997，20（1）：14-27.

[12]  赖贻旺.甲状旁腺切除术联合西那卡塞治疗继发性甲状旁腺功能亢进疗效分析[J].临床军医杂志，2018，46（12）：97-98.

[13]  王海峰，张凌，姚力，等.三种不同甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进425例疗效比较[J].中国血液净化，2016，15（9）：455-458.

[14]  Sari R，Yabanoglu H，Hargura AS，et al. Outcomes of total parathyroidectomy with autotransplantation versus subtotal parathyroidectomy techniques for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure [J]. J Coll Physicians Surg Pak，2020，30（1）：18-22.

[15]  朱旻婷，劉建民.原发性甲状旁腺功能亢进症神经心理改变及可能机制[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（5）：86-91.

[16]  Sauerland S，Hensler T，Bouillon B，et al. Plasma levels of procalcitonin and neopterin in multiple trauma patients with or without brain injury [J]. J Neurotrauma，2003，20（10）：953-960.

[17]  Kearns AE，Espiritu RP，Vickers Douglass K，et al. Clinical characteristics and depression score response after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism [J]. Clin Endocrinol，2019，91（3）：464-470.

[18]  张小桐，肖枫林，玄方，等.维持性血液透析患者骨骼肌减少与生活质量和心理状况的关系[J].第二军医大学学报，2019，40（5）：577-582.

[19]  刘惠军，郭海玲，韩元媛.护理干预对维持性血液透析患者抑郁症的影响[J].中国医药导报，2011，8（14）：125-126.

[20]  帕热旦木·托乎提，李玉芳，张丽，等.维持性血液透析患者蛋白质-能量消耗现况及对生活质量的影响[J].中国医药导报，2019，16（29）：141-144.

[21]  廖淑媚，朱丽芳，周珍俐，等.中医饮食调护对维持性血液透析患者营养状况及生活质量的研究分析[J].中国医药科学，2020，10（5）：40-42.

[22]  袁仲飞，刘先燕.早期营养支持对维持性血液透析患者氧化应激状态和生活质量的影响[J].中国现代医生，2020，58（6）：97-100.

[23]  Bratucu MN，Garofil ND，Radu PA，et al. Measurement of quality of life after total parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism and end stage renal disease [J]. Chirurgia，2015，110（6）：511-517.

（收稿日期：2020-02-17）