玻璃体切割联合内界膜剥离术对高度近视MHRD患者黄斑区结构功能的影响及术后黄斑裂孔闭合影响因素分析

史伟 姜娜

[摘要] 目的 探討玻璃体切割联合内界膜剥离术（ILMP）对高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）患者黄斑区结构功能的影响及术后黄斑裂孔闭合的影响因素。 方法 回顾性分析2016年2月—2018年8月于河北省邯郸市眼科医院行玻璃体切割联合ILMP治疗的69例高度近视MHRD患者的临床资料，根据术后3个月黄斑裂孔闭合随访结果，分为闭合组（57例）及未闭合组（12例）。所有患者均于手术前后行光学相干断层扫描、裂隙灯显微镜、最佳矫正视力检查，测量术后黄斑中心凹视网膜厚度（FRT）、黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）变化情况及术前黄斑裂孔参数、指数，并结合患者的临床资料用单因素及多因素logistic回归模型分析术后黄斑裂孔闭合影响因素。 结果 两组术前FRT、SFCT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后，两组FRT、SFCT均薄于术前，且闭合组薄于未闭合组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组裂孔最小径（MD）、黄斑裂孔指数（MHI）和裂孔牵拉指数（THI）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素logistic回归分析显示，MD（OR = 1.003，95%CI：1.000～1.005，P = 0.048）、MHI（OR = 108.369，95%CI：5.047～2326.771，P = 0.003）、THI（OR = 215.263，95%CI：2.248～20 609.444，P = 0.021）均为患者术后黄斑裂孔闭合的独立危险因素。 结论 玻璃体切割联合ILMP可明显改善高度近视MHRD患者的黄斑区结构功能，MD、MHI、THI均为影响患者术后黄斑裂孔闭合的危险因素。

[关键词] 玻璃体切割;内界膜剥离术;高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离;黄斑区结构功能;黄斑裂孔闭合

[中图分类号] R77          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0116-04

Effect of vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling on macular structure and function in high myopia patients with MHRD and analysis of the influencing factors of macular hole closure after operation

SHI Wei   JIANG Na

Department of Ophthalmology， Hebei Handan Eye Hospital （the Third Hospital of Handan）， Hebei Province， Handan   056000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling （ILMP） on macular structure and function in high myopia patients with macular hole retinal detachment （MHRD） and analysis of the influencing factors of macular hole closure after operation. Methods Clinical data of 69 patients with MHRD with high myopia treated with vitrectomy and ILMP in Hebei Handan Eye Hospital from February 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed. According to the follow-up results of macular hole closure at three months after operation， they were divided into closed group （57 cases） and unclosed group （12 cases）. All patients underwent optical coherence tomography， slit lamp microscopy and best corrected visual acuity before and after surgery. The changes of foveal retinal thickness （FRT）， sub foveal choroidal thickness （SFCT）， and the parameters and index of macular hole before and after operation were measured. Combined with clinical data of the patients， univariate and multivariate logistic regression models were used to analyze the influencing factors of macular hole closure. Results There were no significant differences in FRT and SFCT between two groups before operation （P > 0.05）. After operation， FRT and SFCT of two groups were thinner than those before operation， and closed group was thinner than that unclosed group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were significant differences in MD， MHI and THI between two groups （P < 0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that MD （OR = 1.003， 95%CI： 1.000-1.005， P = 0.048）， MHI （OR = 108.369， 95%CI： 5.047-2326.771， P = 0.003） and THI （OR = 215.263， 95%CI： 2.248-20 609.444， P = 0.021） were independent risk factors for macular hole closure. Conclusion Vitrectomy combined with ILMP can significantly improve the macular structure and function in MHRD patients with high myopia. MD， MHI and THI are risk factors for macular hole closure.

[Key words] Vitrectomy; Internal limiting membrane peeling; High myopia macular hole retinal detachment; Macular structural function; Macular hole closure

黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）是一种特殊类型的裂孔性视网膜脱离[1]。MHRD多与高度近视和眼外伤有关，临床症状表现为萎缩孔一般为圆形或椭圆形，常无孔盖膜，视网膜脱离，裂孔盖片附着等[2]。玻璃体切割联合内界膜剥离术（ILMP）是治疗MHRD的有效方式，能改善黄斑区结构功能[3]。研究表明，术后患者的黄斑裂孔闭合率较低，仅为25%左右[4]。目前，关于术后黄斑裂孔闭合率影响因素的报道较少[5]。基于此，本研究回顾性分析玻璃体切割联合ILMP治疗对高度近视MHRD患者黄斑区结构功能的影响以及术后黄斑裂孔闭合的影响因素，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月—2018年8月于河北省邯郸市眼科医院行玻璃体切割联合ILMP治疗的69例高度近视MHRD患者的临床资料，根据术后3个月黄斑裂孔闭合随访结果，分为闭合组（57例）及未闭合组（12例）。纳入标准：①经光学相干断层扫描（OCT），眼底A、B超检查确诊为高度近视MHRD患者;②年龄≤75岁;③具有玻璃体切割及ILMP的手术指征患者;④屈光度> -6.00 D，且眼轴> 26 mm的单侧患眼患者。排除标准：①既往眼部手术史患者;②眼外伤导致的MHRD患者;③合并脉络膜脱离患者;④合并糖尿病视网膜病变患者;⑤合并影响眼部视力的视网膜血管疾病、眼部炎症疾病、青光眼、增生性玻璃体视网膜病变等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 术前检查  所有患者均接受OCT、裂隙灯显微镜、最佳矫正视力（BCVA）检查，检查脉络膜、视网膜、玻璃体、眼前节等情况，并用眼底超声检测脉络膜、视网膜脱离的程度及范围。BCVA检查使用国际标准视力表判定，统计数据时以最小分辨较对数（logMAR）形式表示。

1.2.2 术前给药  术前3～5 d，使用复方托品酰胺滴眼剂（北京双鹤现代医药技术有限责任公司，生产批号：090321，5 mL/支）点眼，2～3滴/次，3次/d;醋酸泼尼松龙滴眼液[Alcon Laboratories，Inc，生产批号：14200222 133，5 mL（1%）]点眼，1～2滴/次，3次/d;左氧氟沙星滴眼液[参天制药株式会社能登工厂（日本），产品批号：14200059691，24.4 mg∶5 mL]点眼，1～2滴/次，3次/d。

1.2.3 手术方式  所有患者均接受玻璃体切割联合ILMP治疗[6]。所有患者手术均由同一组医生完成。玻璃体切割术：球后麻醉，于颞下切出一小口用作灌注管插入口，再切出一个长约3.2 mm的透明角膜切口，注入眼科手术用粘弹剂，环切撕囊，6 mm直径，将晶状体皮质彻底吸净后，植入人工晶体，将粘弹剂吸净，缝合角膜切口;再于角膜缘后3.5 mm左右处采用标准三通道25G微创玻璃体切割套管，2500 r/min行玻璃体切割，将中央区玻璃体清除后，注射曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，生产批号：090815，1 mL∶40 mg），吸净玻璃体后皮质，行玻璃体后脱离，并切除余下玻璃体及玻璃体后皮质。ILMP：于玻璃体切割术后，向后极部视网膜前注入500 g/L注射用吲哚菁绿（大连贝尔药业有限公司，生产批号：150406，25 mg），染色内界膜，行黄斑裂孔缘到上下血管弓周围内界膜剥离，并完全性气液交换，向玻璃体中注入八氟丙烷（C3F8）填充，复位视网膜及球结膜，术后常规拔管，轻压并缝合切口部位。术后嘱患者取俯卧位3～4周。

1.2.4 黄斑裂孔闭合判定标准  ①完全闭合：裂孔边缘消失，黄斑中心凹处视网膜的神经上皮层光带连续，视网膜上皮层无暴露;②桥样闭合：黄斑中心凹处视网膜的神经上皮层光带连续，视网膜上皮层无暴露，但神经上皮层下存在腔隙;③裸露型闭合：裂孔边缘贴近视网膜上皮层，且视网膜上皮层暴露;④未闭合：裂孔边缘翘起或未贴近视网膜上皮层，神经上皮层依然存在水肿，且视网膜上皮层暴露[7]。为方便统计处理，将①②③纳入闭合组，④纳入未闭合组。

1.3 观察指标

术后随访3个月，收集患者的临床资料，并测量术前黄斑裂孔参数、指数，包括裂孔最小径（MD）、裂孔底径（BASE）、裂孔高度（H）、黄斑裂孔指数（MHI）、裂孔牵拉指数（THI）、眼轴长度（AL）及术后黄斑中心凹视网膜厚度（FRT）、黃斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）变化情况。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 22.0软件处理，计数资料组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;影响因素采用多因素logistic回归分析模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后FRT和SFCT比较

两组术前FRT、SFCT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后，两组FRT、SFCT均薄于术前，且闭合组薄于未闭合组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 患者术后黄斑裂孔闭合的单因素分析

单因素分析结果显示，两组MD、MHI和THI比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 患者术后黄斑裂孔闭合的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示，MD、MHI、THI均为患者术后黄斑裂孔闭合的独立危险因素（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

高度近视MHRD是因为黄斑区视网膜受切线方向牵拉力作用导致的，治疗目的是解除牵拉作用，使黄斑裂孔闭合[8-9]。玻璃体切割联合ILMP作为最常用的治疗高度近视MHRD方式，可明显改善患者的视功能，但患者术后的裂孔闭合率未达到预期[10-11]。因此，有必要对其术后黄斑裂孔闭合的影响因素进行分析，以提高术后疗效[12]。

本研究回顾性分析了69例行玻璃体切割联合ILMP治疗的高度近视MHRD患者的临床资料，结果发现，术后的FRT、SFCT均较术前有所变薄[13]。曲安奈德是一类具有长效肾上腺素作用的人工糖皮质激素制剂，可增加视网膜屏障稳定性、降低毛细血管屏障通透性、抑制炎症细胞增殖，起到缓解并消除黄斑水肿的作用[14-15]。陶继伟等[16]研究表明，行玻璃体切割术后注射曲安奈德可促进并改善术后视力及黄斑区结构功能的恢复。而何情依等[17]报道则发现，行ILMP术后FRT、SFCT均明显变薄，表明玻璃体切割联合ILMP可明显改善黄斑区结构功能。

本研究中黄斑裂孔闭合的影响因素分析结果显示，性别、眼别、年龄、病程、术前logMAR视力、BASE、H、AL等均与患者术后黄斑裂孔闭合无关，而MD、MHI、THI均为术后黄斑裂孔闭合的独立危险因素，与田超伟等[18]的研究相同。原因考虑为MHI表示切线及垂直方向牵拉力对黄斑裂孔的影响，而THI表示前后方向牵拉力和切向方向牵拉力的比值，而当切向方向的牵拉力大于前后方向的牵拉力时，MD值越接近BASE，视网膜切线方向力达最大，高度近视MHRD程度越高，术后闭合难度越大[19-20]。

综上所述，玻璃体切割联合ILMP可明显改善高度近视MHRD患者的黄斑区结构功能，MD、MHI、THI等为影响患者术后黄斑裂孔闭合的危险因素。

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（收稿日期：2019-12-20）