中美肿瘤放疗住院医师培养制度的比较和建议

林丹丹 陈彪 黎越 徐细明

[摘要] 肿瘤放疗住院医师规范化培训对促进肿瘤专业发展十分重要，美国经过几十年的实践，已建立了相对完善规范的肿瘤放疗住院医师规范化培训体系。不仅录取门槛高，重视专业知识训练，强调终身学习技能，也注重科研训练。住院医师毕业采用双向互评，淘汰结业等制度。相比美国成熟的放疗住院医师培养体系，我国放疗专业住院医师培训起步较晚，制度有待完善。本文结合自己在美国西南医学中心放疗中心学习的经历与体会，针对我国目前放療住院医师规范化培训与美国放疗住院医师制度的差异，提出相应的思考与建议。

[关键词] 美国肿瘤放疗住院医师;规范化培训;住院医师培训制度;医学毕业后教育

[中图分类号] R192          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0179-04

Comparison and suggestion on resident training system of cancer radiotherapy between China and the United States

LIN Dandan   CHEN Biao   LI Yue   XU Ximing

Cancer Center， People′s Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan   430060， China

[Abstract] The standardized residency training system for oncology radiation physicians is critical for improving the treatment of cancer patients and constitutes. After tens years of practice， the United States has established a relatively well-performing residency training system for oncology radiation physicians. The application and admission match process for oncology radiation physicians is very strict， emphasizes training on clinical practice and basic scientific research， student should learn by themselves. The assessment system after graduation consists of mutual evaluation， elimination system. In contrast， the oncology radiation residency training system in China is not mature and needs to be improved. According to my own training experience in UT Southwestern Medical Center， by comparison of the radiation residency training systems between China and the United States， this paper put forward some thinking and suggestions.

[Key words] American oncology radiation residency system; Standardized training; Residency training system; Post education of medical school

受国家留学基金委推荐的公派访学项目和武汉中青年骨干人才支持，笔者于2017年7月—2018年6月赴美国德州西南医学中心肿瘤放疗科参与临床及科研培训1年，收获颇丰。本人的专业是肿瘤内科学，赴美之前已有肿瘤专科住院医师带教经验，本次学习发现我国住院医师培训日常教学工作中仍然存在诸多问题，比如放疗专业培训计划不明确，理论知识授课欠缺，住院医师科研训练缺乏等。国内住院医师除了培训放疗临床技能外，教学查房、小讲课、文献汇报等专业知识授课方面也开展较少，年轻医师与教师互动较少，更难有机会参加国内知名教授专业授课乃至国内外学术会议，整个住院医师培训期间能有机会参与科研训练的医师也寥寥无几。针对以上问题，结合自身学习经历对美国肿瘤放疗住院医师培训制度与国内现状，存在的问题进行简单阐述。

1 美国住院医师培训现状

美国住院医师规范化培训被认为世界上最完善的毕业后医学教育体系，是美国医学毕业生成为一名合格执业医师的必经之路。1966年毕业后医学教育认证委员会首次提出要对住院医师的表现进行评估，1999年该委员会确立了住院医师6大核心能力培养要求，包括医学知识、专业素养、患者照料、实践为基础的学习和提高、人际关系与沟通技巧、以系统为基础的实践[1-3]。目前美国医学生学制4年，报考医学院前需完成4年的理工预科学习，获得相应的学士学位后才能报考医学院校，从大学入学到医学院毕业共需8年。医学院校毕业后，还需进行一定年限（1～7年不等）的住院医师培训方可获得执业医师证书开始执业[4-5]。不同专业住院医师门槛入选条件差异较大，全美肿瘤放疗住院医师培训计划时间均为5年。

2 美国放疗住院医师培训申请

肿瘤放疗专业住院医师在申请阶段需个人提供申请表、兴趣阐述信、医学院学习成绩、导师推荐信、美国医师执照考试成绩，每年申请的截至日期为十月中上旬。放疗专业住院医师申请的竞争相当激烈，每年申报人数都在200人以上，最终录取比例不到4%。通常这些申请者的所有材料被该医院住院医师培训委员会的成员及放疗科主任挑选并排名，申请者前40～50名会被进一步提交至培训委员会再次审查，经培训委员会成员综合考量选择大约30名申请者进行面试。面试通常集中在3 d内，候选者随机分组，每一组不超过10名面试者，面试主要考察受试者的综合能力以及医学基本素养。经过面试，培训委员会协商讨论通过最终确定候选人名单，全美公布决定该中心最终被录用的人员。

3 美国住院医师的待遇

目前，美国住院医师的收入由美国政府和所在的医院单位共同承担，根据2016年6月发表在新英格兰杂志的一篇文章提供的数据来看[6]，美国住院医师1年的收入在全美各地差异并不大，住院医师的收入总额是随入职年限增长而增长，即入职时间久收入高，具体工资多少由各个教学医院自己决定，但各医院之间差别并不大。在同单位中各个专业同一级住院医师工资是相同的，目前美国第一年住院医师年工资基本都在$50 000以上，第四年的工资应该在$60 000左右（不含医疗保险和其他福利）。资料统计美国住院医师培训总人数一直持续上涨，额外增加名额的培训费用全部由教学医院和政府（主要是联邦政府）承担[7-8]。

4 肿瘤放疗住院医师培养和管理模式

美国医学教育以思维方式培养为主，以加强住院医师对疾病的认知，培养临床思维为整体思路[9]。肿瘤放疗专业每周开展数次专业讲座，研读最新的临床进展，学习最新临床研究以及特定病种诊疗方案，同时也探讨一些热门的科研问题。此外还通过教授示范、讲座提问等方式，进一步巩固临床知识及操作技能。5年的培训计划为肿瘤放疗基本技能打下坚实基础，使住院医师全面了解肿瘤治疗大体原则、放疗计划的合理实施，在这个过程中同时能学到丰富的放射物理学和放射生物学基础知识，为患者治疗优化打下根基。住院医师也通过参与不同部门如内、外科，病理科，影像科等多学科讨论，培养多学科多途径综合治疗肿瘤的理念[10]。

4.1 门诊临床教学

西南医学中心肿瘤放疗科共有45名专职医师，8名住院医师和3～4名进修医师。每名医师有自己固定的专业特长，肿瘤亚专科划分非常细致，专科医师分工明确。主治以上级别医师带教住院医师和诊疗患者，同时参与住院医师临床讲课，多学科会诊等工作。西南医学肿瘤中心设有门诊和病房，住院医师大部分时间在门诊工作，在不同的专科轮转，每个亚专科轮转时间通常为2个月。住院医师在带教老师监督下参与肿瘤患者诊疗的所有方面，包括患者接诊，电子病历完善，独立开具检查，制订全面的诊疗计划与患者沟通，放疗计划实施，模拟定位与靶区施照等每个放疗环节都由住院医师完成，带教老师只负责监督必要时稍做调整。放疗住院医师在轮转的过程中需独自接诊患者，了解肿瘤分期和既往治疗经过，初步制订和执行合适的放疗计划，同时也要了解放疗过程中的毒副作用与不良事件发生，准备预案。住院医师在第一年和第二年的培训时，需在专科逐一轮转，每个专科轮转结束后带教医师会对住院医师表现进行评价。全部轮转结束后也会重复上述的某专科重点学习，为今后职业专科身涯积累经验，轮转同时也参与放疗科的多学科会诊，积累临床经验。

4.2 学习与讲课

学习始终贯穿着美国放疗住院医师培训的整个过程，学习不仅包括自我基础理论的学习，还包括参与放疗中心组织的各种临床小讲课和专家授课。放疗小讲课基本上是一周3次，时间为早上8：30～9：30，由住院医师轮流讲授，除非有患者需要紧急处理，原则上要求所有住院医师必须参加。讲课的主题每次针对某一病种，结合最新的临床研究，对各种最新治疗方案阐述，可以提出自己的观点，目前待解决问题，下面的住院医师也可发问，形式比较开放自由。除了放疗中心自己的住院医师讲课以外，专科教授，尤其是一定成就的知名教授，每1～2周也会给一次自己领域放疗进展的Journal Club综合授课，Club内容较住院医师小讲课更专业、深入，期间住院医师有任何问题都可与教授随时交流，整个过程一般中午开始，为时一个半小时，提供午餐。整个授课风格活泼随意，讲者通常笑容满满自信随和，气氛轻松自如，特别是教授的美式幽默让大家忍俊不禁，下面医师可随时发问，参与性很强。无论住院医师自己的小讲课还是教授的Club由秘书安排提前发至参与者邮箱告知授课者和内容，大家提前做好准备，合理安排时间。

4.3 科研培训

美国放疗医师培训要求所有住院医师参与基础科研训练，为期1年左右，通常在三年级中末阶段。科研培训的内容以自己的兴趣为导向，在中心某教授的研究方向和课题基础上，深入到实验室开展研究，在此期间需合理安排临床工作与科研时间，并亲自完成部分实验室课题。例如，我实验室的学长Dan Ishihara是放疗中心大四的住院医师，他主动参加我在美国导师Dr.Hannan的临床课题，并在导师指导下完成论文毕业。Dr.Hannan教授专业是泌尿系肿瘤的放疗，研究方向主要在于免疫联合大分割放疗治疗肾癌患者的临床疗效与基础研究，实验室课题基于不同分割剂量放疗方案下肾癌患者治疗后不同阶段血清标本中免疫指标γ干扰素的变化，评估治疗效果并找到最佳治疗方案预测因子。Dan在平衡好临床与科研训练基础上也完成一篇优秀的免疫结合放疗治疗肾癌患者的优秀论文，该论文也是住院医师毕业考评内容之一。

5 放疗住院医师考核模式

美国放疗住院医师培养体系采用淘汰制，培训负责人员根据带教老师的建议及学生的考核成绩决定给予住院医师什么样的帮助，警告或是重新轮转等，严重者甚至可以给予开除，所有的记录评价都要电子存档，伴随其一生[11]。带教老师会在住院医师轮转过程中应用电子评价系统对每个人进行评价，同时住院医师委员会成员每年至少两次对住院医师表现进行正式的评估，该评估也要参考带教老师的评价。住院医师培训委员会每年至少开会一次，向带教老师了解住院医师表现，综合评价每名住院医师的6个核心能力。除每个部门轮转结束后的出科考核外，每名住院醫师还参加中心的年度综合考试，包括放疗医学基础知识、临床接诊能力和表达沟通技巧也在考核范围之内[12-14]。放疗住院医师培养要求相当严格，带教老师因为全都经过住院医师培训，带教经验丰富，他们不仅要对住院医师开展临床工作监督负责以及指导保证临床安全，也要接受住院医师对其教学的匿名反馈与评估，住院医师对带教老师的反馈评价也是带教老师晋升重要参考依据。住院医师每年对自己的专业基地也要评估反馈，这其中最重要的是ACGME的住院医师调查和带教老师调查[15]。

6 体会和建议

6.1 提高国内住院医师学习工作主观能动性

美国放疗住院医师学习积极性远高于国内，这与国情是密切相关的。首先是医师资格获取，美国执业医师资格证考取需经历3个阶段考试，前两阶段在医学院就读时完成，第三阶段则在第一年住院医师培训结束后完成，这就保证医学院毕业后至住院医师培训有一定衔接性，身份过渡期间住院医师也能保持持续学习备考的状态。更重要一点，美国住院医师在培训期间收入高于普通行业收入，薪金由政府和医院共同保障，持续而稳定。相比而言，我国未经住院医师培训也可取得执业医师资格证书上岗执业，住院医师培训时间较短且专业性不强，培训期间住院医师学习自主性较弱。另外，我国住院医师整体工资、待遇以及福利低，这些待遇因素也导致住院医师工作学习积极性较低，不利于全面开展培训。因此，笔者建议一方面不妨考虑将我国执业医师报考也分为2个阶段，第一阶段是基础理论和操作，放在医学院毕业当年考核，第二阶段实践阶段的考核则放在住院医师培训阶段前中期，以临床实践与专业理论知识为主。这一改变可以督促住院医师保持主动学习，认真临床实践的临床状态，这种状态亦能延续到后半段培训与往后工作期间。另一方面，政府要加大对住院医师待遇的投入，提高薪金，保障收入，这也能极大提高住院医师工作积极性[16-18]。

6.2 注重学习培训，加强科研训练

肿瘤放疗医师临床操作性强，需要丰富的临床实践经验，肿瘤专业也是新进展更新最多最快的科室之一，需要不断学习新知识。放疗住院医师在培训期间，科室部门应牵头使其多参加各项专业知识学习和临床讲座，可效仿美国由住院医师开展的临床小讲课，自主学习相互交流，带教老师也可旁听指导。专业领域主治医师级别以上的带教老师也要参与专题授课，可以传授临床心得，最新的临床课题，以及自己研究领域新进展等，可效仿美国每周举行的Journal Club。带教老师也应积极鼓励住院医师参与自己的科研课题，医院及教学单位要给予其一定科研基金保障，鼓励住院医师参与带教老师科研课题中并完成部分子课题，培养住院医师科研思路，完成优秀科研论文要予以加分或特殊奖励[19-21]。

6.3 强化考核体系，完善淘汰机制

美國放疗专业住院医师培训要求每人除完成规定门诊接诊量和实施一定数量的放疗计划外，也建立了严格的考核制度。每年都有针对不同年资住院医师进行考核，5年培训完成后要参加统一的住院医师规范化培训结业考试，考试合格者颁发证书，才能在各大医疗机构行医。培训考核不仅针对住院医师进行，也考核住院医师培训基地和带教老师，考核不仅是住培学生参与，带教老师也要接受学生的反馈与评价，相互考核互相约束才能保证住院医师培训效果[20-22]。住院医师毕业授予住培证书不仅要有专业临床技能的考核，科研水平也要衡量，比如至少发表一篇科研论文，临床与科研并重才是肿瘤放疗医师今后发展的方向。每个培养周期结束后住院医师结业也需要一定的淘汰比例，不合格或完全未完成任务的学习可拒绝授予证书，采用留级、重新轮转以及重新规培等方法措施，保证放疗专业住院医师培养的质量。

7 小结

前期丰富的经验积累与整个卫生系统制度保障使美国放疗住院医师培训体系成熟且完善，我国虽早在某些地区实施住院医师培训，但在肿瘤放疗专业方面，住院医师培训内容，考核体系，管理制度以及评价标准与美国培养体系仍有一定差距，因此全国放疗住院医师培训的一致性与优质性实施尚存在一定难度，我国整个肿瘤放疗专业培训体系不断完善加强，需要各方面努力。为此，我国应积极从美国肿瘤放疗住院医师培训体系中学习经验，更好地推动我国放疗住院医师培训工作的进行，为我国肿瘤放疗行业储备人才。

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（收稿日期：2020-02-15）