鼻内镜下鼻后神经切断术治疗中重度变应性鼻炎疗效研究*

陈 鹏，郑国玺

1.西安交通大学第二附属医院(西安710003)；2.西安市人民医院(西安市第四医院)(西安710004)

变应性鼻炎是当机体接触变应原后，IgE介导鼻黏膜变态反应性疾病，是全球性健康问题，国外报道发病率在10%～20%，国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分城市调查显示在5%～10%。变应性鼻炎损害患者生活质量，影响工作、学习，影响睡眠，还可诱发过敏性结膜炎，渗出性中耳炎、鼻窦炎、鼻息肉，哮喘等[1-2]。大部分变应性鼻炎经过科学规范治疗，病情能得到控制，但是仍有部分患者效果欠佳，病情反复，严重影响患者的生活质量。鼻内镜下鼻后神经切断术是治疗变应性鼻炎的外科方法，有报道其取得了较好的效果[3]。我们将其与药物用于中重度变应性鼻炎的治疗，比较疗效，以期为临床提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2019年12月在西安市第四医院就诊的中重度变应性鼻炎患者100例为研究对象，随机分为试验组和对照组各50例。病例纳入标准：年龄≥18周岁，符合中重度变应性鼻炎的诊断标准[4]，持续性发作，变应原检查包括尘螨、花粉、真菌、动物皮毛等；经过规范治疗，效果欠佳，影响患者生活及学习；患者对本次研究知情同意。排除标准：体质差，不能耐受手术；对治疗药物过敏，合并心肝肾等重要脏器功能障碍，合并神经系统疾病；患者有精神系统疾病病史。两组患者性别、平均年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者性别、年龄等基线资料比较

2 治疗方法

2.1 对照组采用常规药物治疗，应用鼻用糖皮质激素联合口服抗组胺药：①丙酸氟替卡松鼻喷剂每日一次，每个鼻孔两喷；②富马酸卢帕他定片10 mg口服，1次/d；③海盐水鼻腔冲洗每日两次。疗程1个月后停药，症状复发者，可继续药物治疗。

2.2 试验组采用鼻内镜下鼻后神经切断术联合常规药物治疗：常规插管全麻下手术，麻醉成功后，用浸有肾上腺素盐水的棉片收缩鼻腔黏膜，鼻内镜下，在中鼻甲附着处尾部前0.5 cm处，做纵行切口，切开中鼻道黏膜，至骨面，剥离子沿腭骨垂直板向后方分离黏膜，暴露腭骨的筛嵴，其后上方即为蝶腭孔，Karrison咬骨钳咬除筛嵴后即可暴露从蝶腭孔分出的神经血管，辨认鼻后神经分支及伴行动脉，单极电刀切断血管神经束，直至暴露蝶腭孔周围的骨面，髓核钳去除腭骨的蝶突后暴露腭鞘管，切断其内的腭鞘动脉及腭鞘神经，将其断端向外上方分离即可暴露翼管神经，此时表明鼻后神经已完全切断，术腔充分止血后复位黏膜，术后填塞膨胀海绵，2～3 d后取出海绵。术后两周后开始采用对照组相同的药物治疗方案用药1个月。

3 观察指标 ①分别于术前及术后半年，采用VAS评分量表[5]对患者鼻部症状进行评价：0分为无症状，1～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度，10分为症状最严重。②采用鼻结膜炎生存质量调查问卷(RQLQ)[6]对患者鼻炎生活质量进行评价：包括鼻部症状、眼部症状、非鼻眼症状、活动限制、睡眠障碍、实际困难、情感障碍等，共28个条目，每个计分0～6分，以条目均分评价。③鼻腔鼻窦结局测试-20评价[7]症状情况：包括鼻部症状、相关症状、睡眠障碍、情感结局，共20个条目，每条计分0～4分，总分0～80分。

结 果

1 两组治疗前后VAS评分比较 两组VAS评分治疗后均较治疗前下降明显(P<0.05)，试验组治疗后VAS评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较(分)

2 两组治疗前后RQLQ评分比较 两组治疗后RQLQ评分低于治疗前(P<0.05)，试验组治疗后RQLQ评分低于较对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前及治疗后RQLQ评分比较(分)

3 两组治疗前后鼻腔鼻窦结局测试-20评分比较 两组治疗后鼻腔鼻窦结局测试-20评分低于治疗前(P<0.05)；治疗后，试验组鼻腔鼻窦结局测试-20评分显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前及治疗后鼻腔鼻窦结局测试-20评分比较(分)

讨 论

变应性鼻炎主要表现为鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻黏膜肿胀等，属于变态反应性疾病，病变发生在鼻黏膜。根据发病情况可分为常年性变应性鼻炎与季节性变应性鼻炎。前者由一些全年存在的过敏原引起，例如尘螨、甲醛、职业过敏原、宠物、霉菌、食物、饮料、药物等。季节性变应性鼻炎表现为在不同的季节对相应的过敏原过敏，例如树木、野草的花粉等。本次纳入研究的患者均为常年性变应性鼻炎，均对尘螨过敏。根据发病时间分为间歇性与持续性，间歇性每周发病时间4 d及以下，每年4周及以下，持续性发作这每周发作时间>4 d，并且>4周/年。变应性鼻炎属于Ⅰ型变态反应，机体接触致敏原，产生IgE抗体，鼻黏膜表面的介质细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞)膜结合，再次接触变应原后，IgE与变应原桥连，介质细胞脱颗粒，释放组胺等主要介质[8-9]。组胺导致副交感神经兴奋，导致鼻黏膜分泌旺盛；导致阻力血管收缩，或容量血管扩张，毛细血管通透性增加，多形核、单核细胞浸润，导致黏膜水肿；组胺刺激感觉神经末梢，导致鼻痒、喷嚏。变应性鼻炎的药物治疗主要采用鼻用糖皮质激素以及抗组胺药物[10]。鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎和非变应性鼻炎的一线用药[11]。糖皮质激素进入细胞后，与受体结合，可降低炎症分子的表达，加强抗炎分子、β-肾上腺受体的表达，抑制炎性细胞因子的产生、阻止炎症细胞浸润，达到局部抗炎的作用。组胺在变应性鼻炎的发生及发展过程中发挥重要的作用，抗组胺药对抗组胺作用，从而改善症状。本研究中，对照组采用常规药物保守治疗，每次用药1个月，如果症状反复，继续用药，治疗后可见患者VAS评分有所下降，治疗后患者生活质量得的改善。但是鼻用糖皮质激素以及口服抗组胺药对于某些中重度变应性鼻炎患者效果欠佳。

鼻黏膜有大量腺体、血管，复杂的神经分布，包括感觉神经、嗅神经、自主神经，对物理、化学、机械刺激快速发生反应，以维持鼻腔防御与内环境稳定的功能[12]。鼻腔感觉神经来自眼神经和上颌神经。上颌神经发出分支，经蝶腭神经节，经蝶腭孔进入鼻腔，为鼻后神经，再分成外侧支与内侧支，分布在鼻中隔、大部分鼻腔外侧壁。在蝶腭神经节内，副交感神经纤维交换神经元发出节后纤维，而交感神经纤维不交换神经元，随上颌神经鼻后支分布于鼻黏膜[13]。因此从解剖学上，鼻后神经包含蝶腭神经节的翼管神经节后纤维以及上颌神经鼻后分支，手术切断鼻后神经，就切断了分布至鼻腔的副交感和交感神经纤维，以及躯体传入神经纤维，从而降低鼻黏膜的高敏感性的轴突发射，这是切断鼻后神经治疗变应性鼻炎的理论基础。杨文娟等[14]采用功能性鼻内镜手术联合鼻后神经切断术治疗变应性鼻炎，12个月患者总有效率达到93.75%，显著高于功能性鼻内镜手术的71.88%，两组VAS评分均显著下降，而联合鼻后神经切断术治疗的患者下降更显著。黄宾等[15]采用鼻内镜下鼻后神经切断术治疗中重度持续性变应性鼻炎，随访1年，显著有效率53.1%，总有效率达到100%，无出血、干眼症等并发症发生。鼻结膜炎相关生活质量问卷(RQLQ)[16]是评价鼻炎患者生活质量的重要量表之一，可以反映患者鼻部症状、眼部症状对工作生活的影响，例如工作效率下降、注意力难以集中、精力不足、疲倦等行为问题，例如需要携带面巾纸、需揉鼻、需反复吸鼻等问题，日常活动、情感反应，包括沮丧、无奈、烦躁、易怒、因症状而感到尴尬等，其涉及的项目较全面。鼻腔鼻窦结局测量20条[17]是在31项鼻窦炎结局量表的基础上进行改进而来，以条目总得分作为严重程度得分，其具有易操作，记分简单的优点。在本次研究中，试验组采用鼻内镜下鼻后神经切断术治疗中重度持续性变应性鼻炎，结果显示，患者VAS评分显著低于对照组，RQLQ评分、鼻腔鼻窦结局测试-20评分也均显著低于治疗前以及对照组，提示其能显著缓解患者症状，改善患者生活质量。本文不足之处是随访时间较短，希望继续随访，评价两种治疗方法的远期效果。

综上所述，鼻后神经切断术治疗中重度变应性鼻炎可有效缓解症状，提高患者生活质量，是治疗中重度持续发作变应性鼻炎的可靠方法。