经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症对患者疗效及脊柱稳定性的影响分析

邵 荣

（张家港广和中西医结合医院，江苏张家港 215633）

腰椎间盘突出症是指受多种因素影响，椎间盘变性纤维环发生破裂，引起椎间盘中央髓核脱出，导致脊髓、神经根、马尾神经受压引起的一系列临床综合征[1]。腰椎间盘突出症患者约80%可经保守治疗后好转[2]，但部分无效患者则需行手术治疗。传统的手术方式包括半椎板切除术、全椎板切除术及后路椎板切除术等，其中后路椎板切除术在临床上的应用较为普遍[3]。近年来，随着微创技术在脊柱外科的广泛应用，经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的优势越发明显。因此，为了进一步提高腰椎间盘突出症患者的临床治疗效果，本研究以52例腰椎间盘突出症患者为研究对象，探索采用经皮椎间孔镜技术对腰椎间盘突出症患者进行治疗的临床疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省张家港广和中西医结合医院2018年1月至2019年9月收治的52例腰椎间盘突出症患者为研究对象。按照随机数字表法分为研究组与对照组，各26 例。对照组男性14例，女性12例；年龄41～68岁，平均年龄（52.14±3.52）岁；病程10～38个月，平均病程（20.57±4.12）个月。研究组男性15例，女性11例；年龄40～69岁，平均年龄（52.42±3.45）岁；病程10～39个月，平均病程（20.63±4.25）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省张家港广和中西医结合医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经CT、MRI影像学检查确诊为腰椎间盘突出症；②患者存在不同程度的腰痛、下肢放射痛症状；③经保守治疗3个月无效，或保守治疗有效但反复发作，且疼痛剧烈；④患者要求手术治疗；⑤所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

排除标准：①患者无法配合手术；②患者存在两个阶段以上的腰椎间盘突出症；③患者合并有严重的椎管狭窄、脊柱侧凸、腰椎滑脱、感染、脊柱结核等疾病；④患者存在肝、肾功能不全及严重的凝血功能障碍等；⑤患者保守治疗时间少于3个月。

1.3 方法

研究组采取经皮椎间孔镜技术治疗。①定位：患者取俯卧位，腹部悬空避免压迫，双上肢置于患者头部两侧，标记患者腰椎间盘突出节段，采用X线透视机确定腰椎正侧位，标记后正中线与双侧髂棘连线，选择旁开中线12～14 cm为穿刺点；根据腰椎正侧位、病变部位髓核位置模拟穿刺方向。②确定穿刺方向：常规手术消毒铺巾，1%利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字 H20059049，规格：15 mg）局部麻醉，至关节突表面后使穿刺针与冠状面呈15°，朝向病变腰椎关节部位进行穿刺。椎间盘造影：采用18 G的穿刺针经C型臂X线机引导缓慢进针，针尖至小关节突后经透视下观察进针位置，使用21 G的穿刺针缓慢刺入椎间盘，向椎间盘内注入2 mL 1%亚甲蓝射液（济川药业集团有限公司，国药准字 H32024827，规格：20 mg ∶ 20 mL），使变性髓核着色。③手术过程：退出21 G的穿刺针，将导丝穿入，待导丝位置满意后退出18 G的穿刺针，并留置导丝。使用尖刀划开穿刺点皮肤，逐层置入手术所需导管，并使用环钻将椎间孔周围的增生骨质及部分关节突磨除，以扩张椎间孔。随后将工作套管置入，进入椎间孔镜。观察屏幕并根据情况调整视野，使用灌洗液持续灌注，使用微型髓核钳将染色变性的髓核组织摘除，对神经根和硬膜囊进行适当减压，减压结束后的上位神经根较松弛，观察其表面有无搏动，询问患者下肢感觉，疼痛有无缓解。手术初步完成后，进行镜下止血，并经套管在椎间孔内注入7 mg得宝松 [Schering-Plough Labo. N.V.，国药准字 J20080062，规格：1 mL ∶（5 mg二丙酸倍他米松 +2 mg倍他米松磷酸酯二钠）/支]，操作完毕后退出套管，进行皮肤切口的消毒缝合。手术完成后使用甲强龙（比利时法玛西亚普强公司，国药准字 H20060052，规格：40 mg/瓶），甘露醇（山东威高药业股份有限公司，国药准字H20053865，规格：250 mL∶50 g）48 h，以减轻神经根的水肿。术后24 h即可帮助患者开始进行直腿抬高训练，以避免发生神经根黏连，并进行腰背部肌肉的恢复锻炼。患者术后当天即可佩戴腰围适当下地活动。

对照组采取传统后路开窗手术治疗。协助患者取俯卧位，采用X线透视机进行定位，确定病变椎间隙的位置并做好标记。采用气管插管麻醉，常规消毒铺巾。以病变部位为中心，沿腰骶正中做一5 cm的纵向切口，逐层切除皮肤筋膜及肌肉。将患侧的骶棘肌剥离，并将椎板拉钩置入，暴露椎板间隙。将黄韧带切除后，牵拉硬膜囊、神经根至内侧，暴露突出椎间盘，随后使用髓核钳去除髓核，对神经根和硬膜囊进行适当减压，移动神经根，若能向内移动距离超过1 cm，提示神经根减压效果满意，减压结束后冲洗伤口，使用明胶海绵填塞并覆盖硬膜，置管引流，逐层缝合切口及皮肤。手术完成后，需静脉应用头孢呋辛钠[武汉久安药业有限公司，国药准字H20063877，规格：2.25 g（按 C16H16N4O8S计）]，并使用甲强龙、甘露醇 48 h，术后24 h即可帮助患者开始直腿抬高训练，以避免发生神经根黏连，并进行腰背部肌肉的恢复锻炼。术后48 h内拔除引流管，硬膜囊若有破裂，引流管需延长1周拔除。术后卧床活动1周后，可佩戴腰围适当下地活动。

1.4 观察指标

①手术指标包括手术时间、出血量和住院天数。②疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法进行疼痛评分[4]，分数越高，提示患者疼痛越严重。③脊柱功能指标：使用Oswestry 功能障碍（ODI）指数[5]进行脊柱功能评分，指数越高，提示患者脊柱功能障碍越严重。④炎症指标：比较两组患者术前、术后 6 h、术后 12 h 的 CRP、IL-6 水平。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据处理分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

研究组患者的手术时间、出血量、住院天数均少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（）

表1 两组患者手术指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 住院天数（d）对照组 26 85.24±12.14 86.58±15.67 12.36±2.41研究组 26 62.17±10.33 23.61±5.82 4.19±1.15 t 7.380 7.446 15.601 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者手术前后疼痛评分比较

两组患者术前1 d的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而术后3个月、6个月研究组患者的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较（，分）

表2 两组患者手术前后VAS评分比较（，分）

组别 n 术前1 d 术后3个月 术后6个月对照组 26 7.24±1.35 2.51±1.05 1.94±0.55研究组 26 7.38±1.51 1.61±0.75 0.86±0.14 t 0.352 3.556 9.703 P 0.363 0.000 0.000

2.3 两组患者手术前后脊柱功能指数比较

两组患者术前1 d的ODI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），而术后3个月、6个月研究组患者的ODI指数均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后ODI指数比较（）

表3 两组患者手术前后ODI指数比较（）

组别 n 术前1 d 术后3个月 术后6个月对照组 26 70.25±5.69 25.67±2.17 23.51±1.67研究组 26 70.41±5.54 22.12±1.28 20.14±0.78 t 0.103 7.185 9.323 P 0.459 0.000 0.000

2.4 两组患者手术前后炎症指标比较

两组患者术前CRP、IL-6水平比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），而术后 6 h、12 h 研究组患者的 CRP、IL-6水平均低于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

经皮椎间孔镜TESSYS技术，是由德国教授Hoogland根据自身实践经验，在原有椎间孔镜技术进行改进后得来的。在脊柱椎间孔镜系统中，TESSYS的优势包括：①YESS孔镜在行椎间盘切除中，入路主要选择的是椎弓根上缘、关节突前缘和出口神经根下缘组成的腰椎安全三角，该三角区内无重要血管及神经，因此经过该部位进入椎间隙的安全性相对较高，但是对于存在关节突肥大、高髂脊及神经变异的患者，安全三角的穿刺则较为困难，手术经该区域进入极易造成神经根损伤，而TESSYS技术入路选择为关节突，术中通过磨除部分关节使骨路逐渐扩大，利于工作通道植入，从而避开出口神经根，大大提高手术安全性。②在扩大骨道时易碰到出行神经根机器边缘，传统方法使用的环锯边缘较锋利，易导致神经根损伤，而TESSYS技术采用具有保护性的骨钻，其边缘为钝性设计，不易损伤神经根[6]。③传统椎间孔镜未对椎间孔进行处理，其经过安全三角进入椎间隙后的角度较固定，对髓核脱出的疗效有限。而TESSYS技术可以去除部分关节突，通道活动角度较大，在椎管内操作更方便，对于游离髓核的摘除效果更好。

庄明等[7]的研究结果显示，经皮椎间孔镜治疗组的手术时间、住院时间和切口长度均较单纯椎板开窗术治疗组短（P＜0.05），而本研究结果也证实了经皮椎间孔镜技术能够显著缩短手术时间、减少术中出血量及缩短患者住院时间。陈晓龙等[8]的研究结果也显示，经皮椎间孔镜TESSYS技术在治疗中央型腰椎间盘突出症的过程中，可以显著减轻患者的疼痛，提高患者的睡眠质量，本研究结果也同样证实了这一结论，即经皮椎间孔镜技术在减轻患者疼痛感方面较传统手术更具有优势。本研究结果显示，研究组患者经皮椎间孔镜治疗后，在脊柱功能障碍评分及CRP、IL-6水平均低于对照组（P＜0.05），证明经皮椎间孔镜技术可以有效地改善患者的脊柱功能，提高脊柱功能的稳定性，同时可减轻机体的应激反应，减少组织损伤。究其原因如下：①经皮椎间孔镜技术的手术切口较小，较大程度减轻机体应激反应；②经皮椎间孔镜技术采取局部麻醉，术中若碰到神经根时能够及时发现，从而减少神经损伤，利于脊柱功能恢复及保持稳定性；③经皮椎间孔镜技术可通过可视系统放大手术视野，便于医生进行精准操作。④经皮椎间孔镜技术术中不会对神经根造成牵拉，也不会影响椎管内的组织，可以避免椎管内发生黏连出血。

综上所述，经皮椎间孔镜技术用于治疗腰椎间盘突出症，可以有效缩短患者的手术时间、减轻手术创伤、利于术后恢复，同时还可提高脊柱的稳定性，减轻术后疼痛感，值得临床推广应用。

表4 两组患者手术前后炎症指标比较（）

表4 两组患者手术前后炎症指标比较（）

组别 n CRP（mg/dL） IL-6（ng/L）术前 术后6 h 术后12 h 术前 术后6 h 术后12 h对照组 26 0.17±0.13 0.24±0.05 0.29±0.06 0.26±0.09 0.38±0.04 0.57±0.05研究组 26 0.18±0.15 0.19±0.08 0.20±0.04 0.27±0.10 0.27±0.07 0.28±0.08 t 0.257 2.702 6.364 0.379 7.859 15.674 P 0.399 0.005 0.000 0.353 0.000 0.000