笑气致周围神经损伤2例报道

张 硕，张秀艳，郭娇娇，王德乐，朱 辉，吴明楠*

(1.吉林大学白求恩第一医院二部 神经内科，吉林 长春130021；2.吉林省真承药业有限公司)

一氧化二氮(N2O)具有轻微麻醉的作用，吸入会使人感到放松、愉快甚至出现幻觉，因而又称为“笑气”，目前是新型毒品的一种。长期使用笑气易引起神经系统损伤，现将我院收治的2例因吸食一氧化二氮导致周围神经损伤的病例报道如下。

1 临床资料

病例1，患者，女，19 岁。因“双下肢无力15天”入院。该患者于入院前15天出现双下肢无力，症状持续不缓解。既往：入院前5个月开始吸食笑气。入院后查体：血压130/80 mmHg，神清语明。双侧瞳孔直径3.0 mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼活动灵活。双上肢肌力5级。双下肢近端肌力5级，远端肌力4级。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力减弱。双上肢腱反射正常引出，双下肢腱反射未引出。深、浅感觉及共济检查未见异常。双侧病理征阴性。实验室检查：叶酸3.46 ng/ml(4.2-19.8 ng/ml)；维生素B12<100 pg/ml(197.00-771.00 ng/ml)。腰椎穿刺脑脊液检查未见异常。头部磁共振平扫+弥散成像：考虑左侧放射冠、额叶点状缺血灶。颈椎、胸椎MRI平扫未见明确异常。肌电图显示左侧腓总神经、双侧胫神经复合肌肉动作电位(CMAP)显著降低，双侧腓总神经、双侧胫神经复合肌肉神经传导速度(NCV)减慢。结论：双下肢周围神经损害(轴索损害为著)。临床诊断为周围神经病(考虑N2O所致)。予以营养神经治疗，同时辅以平衡、协调及站立训练。出院时症状好转，继续药物巩固治疗。1个月随访，患者上述症状进一步明显改善。

病例2，患者，女，21岁。因“双小腿麻木无力1个月”入院。该患者于入院前1个月出现双小腿麻木无力，可在搀扶下行走，行走时踩棉花感，蹲起困难，自觉双侧膝关节以下麻木，口服“叶酸 5 mg 3/日、维生素B12100 μg 1/日” 4天，1天前静点“甲钴胺 0.5 mg”，症状未见明显缓解。既往：入院前13个月开始吸食笑气。1个月前腹泻、感冒病史。查体：血压120/80 mmHg，神清语明。双侧瞳孔直径3.0 mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼活动灵活。双上肢肌力5级。双下肢近端肌力5级，远端肌力4级。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力减弱。双上肢腱反射正常引出，双下肢腱反射未引出。双侧膝关节以下痛觉减退，四肢深感觉及双上肢浅感觉检查大致正常。共济检查未见异常。双侧病理征阴性。实验室检查：维生素B121475.00 pg/ml(197-771 pg/ml)；叶酸10.7 ng/ml(4.2-19.8 ng/ml)；同型半胱氨酸6.5 μmol/L(4-15.4 μmol/L)。胸椎MRI平扫：胸1-4椎体水平脊髓呈炎性改变(见图1)。腰椎MRI平扫未见明显异常。肌电图显示：双腓总神经、双腓浅神经、双胫神经及右腓肠神经呈神经源性损害，提示双下肢周围神经病变。考虑患者为N2O导致周围神经病变、脊髓病变。予以营养神经及甲强龙冲击治疗，配合平衡、协调及站立训练。出院时双小腿感觉异常较前好转，但仍存在行走不稳。出院继续口服药物治疗。1个月随访，患者症状有所改善。

图1 患者胸椎MRI平扫显示胸1-4椎体水平脊髓呈炎性改变

2 讨论

本组病例的特点：①亚急性起病；②既往长期吸入笑气的病史；③临床表现以肢体无力为重，伴有肢体麻木，下肢更明显；④肌电图显示运动和感觉神经动作单位波幅降低、传导速度减慢，均提示双下肢周围神经损害；⑤例2患者伴随脊髓病变。

长期吸食笑气会导致神经系统损害，包括脊髓病变、脊髓亚急性联合变性及周围神经病等。周围神经病相对少见，神经电生理检查提示运动和感觉神经均受累，其均为有髓神经，开始以髓鞘受累为主，病情加重后出现轴索受累，具有长度依赖性的特点[1]。

一氧化二氮的神经毒性作用机制主要有以下几个方面：①维生素B12参与血红蛋白的合成，维持神经髓鞘的产生与代谢[2]。而N2O不可逆地结合、氧化、失活并最终耗尽维生素B12，可以导致恶性贫血，中枢脱髓鞘和随后的神经胶质变性神经系统(尤其是脊髓)，以及较少见的周围神经。②N2O 选择性抑制脊髓传导，不能完全抑制中枢神经[3]。脊髓亚急性联合变性更多见，常累及颈、胸髓，病变多位于后索或侧索，亦可累及前索[4]。③通过抑制N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDA受体)并推翻主要的兴奋性途径的抑制作用可能破坏脑皮层神经元的作用，其本身具有神经毒性特性[5]。

本文例1患者临床主要表现为行走不稳，VitB12及叶酸水平降低，肌电图显示轴索损害。例2患者表现为以双下肢远端为主的痛觉减退，符合长度依赖性的特点，并伴有双下肢无力。VitB12升高，同型半胱氨酸及叶酸正常，其原因除了发病早期未明确诊断时补充VitB12，可能还与VitB12在体内分布不均，血清VitB12不能完全代表细胞内水平有关。肌电图提示周围神经损害，同时脊髓呈炎性改变，临床上需要与单纯的亚急性联合变性、感染性疾病、代谢性或免疫性疾病相鉴别。因此详细询问有无笑气接触史是明确诊断的关键。

治疗本病的关键是停止吸食笑气且补充维生素B12，同时辅以叶酸及康复锻炼。大部分患者通过治疗病情受到控制，不再恶化[6]，大约半个月至1个月内有所改善，约25%患者可完全康复[7]。