超声引导下臂丛神经阻滞复合右美托咪定在骨科手术中的应用研究

徐韦

近年来随着麻醉理念与技术的不断进步，臂丛神经阻滞在上肢手术中应用越来越广泛，其通过将局麻药直接作用于臂丛神经周围，阻滞神经支配区域神经传导，具有微创、快捷、成功率高的特点[1-2]。在临床实际操作工作中，有不少麻醉医生发现，患者在围术期极易出现紧张、焦虑的情绪[3]，影响血压心率稳定性，因此进行臂丛神经阻滞时，常需使用镇静药物配合，右美托咪定是近几年广泛应用的镇静药物[4]。本次研究中，观察超声引导下臂丛神经阻滞复合右美托咪定对上肢骨折患者的影响，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月-2020 年1 月本院收治的上肢骨折患者96 例作为本次研究对象。（1）纳入标准：①单侧上肢骨折，经影像学检查确诊；②年龄在18～80 岁；③行择期手术。（2）排除标准：①存在手术禁忌证；②药物过敏史，或存在药物应用禁忌证；③术前精神障碍；④合并严重心肝肾功能不全；⑤臂丛阻滞穿刺部位皮肤组织有感染、破溃等。按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，各48 例。患者自愿加入本研究，与家属共同签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 方法 两组患者采用相同的术前常规准备与护理措施，进入手术室后，建立静脉通道，进行超声引导下臂丛神经阻滞，患者仰卧位，头偏向健侧，将超声探头从环状软骨开始向胸锁乳突肌外缘移动探查臂丛神经，监视器上可区分出此区域内各组织结构，当在前、中斜角肌之间显示出数个串珠样排列的低回声结构时，该定位即为臂丛神经位置，滑动探头，看到神经最多的位置就是穿刺最佳切面，消毒周围皮肤，从探头外1～2 cm 处穿刺进针，使用平面内穿刺法，当在监视器上看到针尖抵达神经周围时，回抽无血无气无脑脊液，即可注射麻醉药物。（1）对照组用药为1%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号：H20140763，规格：10 mL︰100 mg）10 mL+生理盐水10 mL。（2）观察组用药为盐酸右美托咪定注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20130027，规格：2 mL︰0.2 mg）2 mL 加生理盐水至10 mL；取稀释液（含右美托咪定20 μg）1 mL+1%盐酸罗哌卡因注射液10 mL+生理盐水9 mL。注射时注意调整针尖位置，使药物充分包裹臂丛神经。

1.3 观察指标与评定标准 （1）比较两组麻醉效果相关指标，记录两组感觉阻滞起效时间（从麻药注射完毕到神经支配区域感觉消失的时间）、运动阻滞起效时间（从麻药注射完毕到神经支配区域肌群不能活动的时间）、感觉阻滞持续时间（从感觉神经阻滞起效时刻到神经支配区域感觉恢复的时间）、运动阻滞持续时间（从运动神经阻滞起效时刻到神经支配区域肌群能够活动的时间）。（2）记录患者臂丛神经阻滞前（T0）、阻滞后15 min（T1）、手术开始（T2）、手术30 min（T3）、手术完成时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和Ramsay 镇静评分，Ramsay 镇静评分为1～6 分：1 分为烦躁，2 分为安静可合作，3 分为嗜睡、能配合指令，4 分为浅睡眠、易唤醒，5 分为睡眠、反应迟钝，6 分为深睡眠、不可唤醒。（3）观察两组患者低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男29 例，女19 例；年龄23～74 岁，平均（48.63±11.49）岁；骨折部位：手腕部3 例，前臂24 例，肘部5 例，上臂16 例；平均体质指数（23.12±3.68）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级30 例，Ⅱ级18 例。观察组男26 例，女22 例；年龄21～76 岁，平均（49.49±12.02）岁；骨折部位：手腕部4 例，前臂19 例，肘部6 例，上臂19 例；平均体质指数（23.38±3.55）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级16 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果相关指标的比较 两组感觉、运动阻滞起效时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组感觉、运动阻滞持续时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组各时刻MAP、HR 和Ramsay 镇静评分的比较 T0 时，两组MAP、HR 和Ramsay 镇静评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 时，观察组MAP、HR 均低于对照组，Ramsay 镇静评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组麻醉效果相关指标的比较[min，（）]

表1 两组麻醉效果相关指标的比较[min，（）]

表2 两组各时刻MAP、HR和Ramsay镇静评分的比较（）

表2 两组各时刻MAP、HR和Ramsay镇静评分的比较（）

表2 （续）

表2 （续）

2.4 两组不良反应发生情况比较 对照组出现4 例恶心、呕吐，不良反应发生率为8.33%（4/48）。观察组出现2 例心动过缓，1 例低血压，不良反应发生率为6.25%（3/48）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.154，P=0.695）。

3 讨论

传统臂丛神经阻滞是通过异感法定位完成，需要患者高度配合，但患者由于患肢疼痛，配合度往往较差，一方面会引起患者不适，另一方面对麻醉师操作要求高，穿刺过程中会损伤周围神经或引起气胸等[5-7]。通过超声引导，不仅能够直接观察到臂丛神经，还能注意到麻醉药物在注入过程中的扩散情况，减少对周围组织、血管、神经的损伤[8]，大大缩短操作时间并减少了并发症[9]。

罗哌卡因是目前最常用的局麻药，与布比卡因相比，安全性更好，主要是通过抑制Na+通道来抑制神经元的兴奋[10]，从而发挥麻醉作用。而且罗哌卡因起效浓度低，在低浓度即可发挥较好的神经阻滞作用，并具有长效作用时间[11]。有研究认为神经阻滞注射罗哌卡因过程中，能够刺激神经周围血管收缩，减少罗哌卡因进入血管的速度，防止起效过快造成血压的剧烈波动，具有较好安全性[12-13]。而且随着现代医学理念的不断更新，临床上对患者术中舒适度的要求也越来越高，右美托咪定作为一种α2受体激动剂，近年来被广泛用于手术麻醉中。右美托咪定的作用机制主要有以下几方面，（1）中枢神经：右美托咪定直接作用于脊髓背角，阻断神经兴奋的传导，发挥镇痛作用[14-15]；（2）神经纤维表面受体：作用于神经周围，不仅能够直接发挥镇痛作用[16]，还能增强神经纤维的超极化，提高神经阻滞效果[17]；（3）局部血管平滑肌：能够激动血管上的α2肾上腺素能受体，刺激血管收缩，减慢药物入血速度，延长神经阻滞时间[18-19]。本次研究在超声引导下臂丛神经阻滞过程中使用罗哌卡因联合右美托咪定注射，发现观察组感觉、运动阻滞持续时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2、T3、T4 时，观察组MAP、HR 均低于对照组，Ramsay 镇静评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但目前关于右美托咪定的毒性作用尚存在争议，可能与使用剂量相关，高浓度右美托咪定会使神经发生脱髓鞘变化[20]。本研究也存在不足，样本量小且为单中心试验，下步可进行多中心大样本研究，并分析不同右美托咪定对患者的影响，探索右美托咪定最佳应用剂量。

综上所述，对上肢骨折患者进行超声引导下臂丛神经阻滞时联合右美托咪定，能够起到较强镇静作用，并延长神经阻滞持续时间，不增加麻醉风险，值得临床推广应用。