基于4R危机理论风险管理对颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者GCS评分及脑脊液的影响

谢佼 李淑贞 张静 李长林

颅内动脉瘤破裂易导致蛛网膜下腔出血，病情发展快，病情重，严重危及患者生命健康[1]。目前最主要的治疗方式为血管内介入栓塞术治疗，术后采用腰大池持续引流是术后的常规操作，对清除蛛网膜下腔出血有利[2-3]。但腰大池持续引流直接与颅内连接，容易引起颅内并发症的发生，并且在住院过程中几乎完全依赖于干预，常发生紧急情况[4]。常规干预仅仅针对患者普通情况进行处理，对于发生迅速的情况并未拟定专门的干预方案，导致因为导管原因发生的并发症威胁患者生命健康[5-6]。基于4R 危机理论风险管理是在状况发生前进行针对性预防性干预，并且预拟定应对危机的方法，其原则或许与颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者的要求相匹配，应用于颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者值得研究[7-8]。故本研究探讨了基于4R 危机理论风险管理对颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）及脑脊液的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2019 年7 月本院收治82 例颅内动脉瘤手术后的患者为研究对象。纳入标准：均符合脑动脉瘤诊断标准[9]；均针对颅内动脉瘤进行了血管内介入栓塞术治疗。排除标准：存在腰穿的禁忌证；听觉级视觉障碍；既往脑部受过外伤。按随机数字表法分为对照组和观察组，均为41 例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组予以常规干预。对患者生活饮食进行指导，监测患者生命体征，对于引流管进行干预，并且嘱咐患者及家属在持续腰大池引流过程中需要注意的事项。在平时干预中注意观察患者的心理状况，适当进行安慰及鼓励。遵医嘱用药。观察组在对照组基础上予以基于4R 危机理论风险管理。首先成立管理小组，组员为科室内所有的干预成员，组长为护士长，选出一名逻辑性好的护士人员作为记录员，干预小组针对术后持续腰大池引流的患者进行开会研究。研究内容包括四个阶段的具体内容，（1）缩减阶段：针对患者的手术记录情况及患者个人基础条件，分析在腰大池持续引流过程中可能出现的问题，请手术相关的主刀医生在会议中发言，对每个患者可能存在的问题进行个体分析，由记录员记录会议中提出来的问题并罗列出来，根据罗列内容提出解决方案，此项解决方案的拟定由护士长主导，干预人员进行思考分析，提出解决方案，护士长及经验丰富的护士进行发言，对可行性的方案进一步补充完善，然后敲定最终方案。（2）预备阶段：首先针对所有干预人员进行统一培训，培训内容包括缩减阶段提出来的问题解决方案的操作方式及注意事项，进行实操演练，选出一名护士作为患者，其他护士进行实操演练，在演练过程中，由护士长及有经验的护士评估操作的可行性及存在的风险，排除不可行或是风险极高的操作，指出护士在操作中存在的不足，在实操演练中，尽干预团队最大的努力去发现可能存在的问题，提出解决方案并完善，最大程度降低真正干预过程中存在的风险。对于可能存在的问题进行总结，再次开会进行补充。对患者家属进行留置管正确干预方法的宣教，在干预查房或是进行常规其他干预时对患者留置管等进行定期查看，观察患者瞳孔、精神等变化，随时报告医生。（3）反应阶段：若患者在持续引流的过程中，出现突发情况，根据预备阶段提出来的预案紧急进行处理，在处理过程中如果发现跟预案出现的地方存在差异，由处理护士根据以往的经验进行处理，在处理过程中对其存在的风险进行评估，严密监测患者生命体征，并及时将患者情况报告给医生，根据医生的指示进行针对性处理。（4）恢复阶段：不良事件处理完成后尽快平复心情及尽快投入工作状态。采用PDCA 的方式进行，针对反应阶段的处理，由紧急处理护士提出存在的问题并且对其原因进行分析，再次组织干预人员开会针对存在的问题各抒己见，得出最有利于解决问题的方法，在下一次发生危急事件时进行应用。两组均干预1 个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组颈项强直时间、引流管留置时间及头痛持续时间。（2）比较两组术后1、7、14 d 的GCS 评分及脑脊液压力。GCS 评分包括3 个条目，睁眼反应：从无反应到自动睁眼评分为1～4 分，语言反应：从无反应到对答如流评分为1～5 分，运动反应：从无反应到完成动作评分为1～6 分；总分为3 个条目之和，得分越高，患者意识越清楚[8]。脑脊液压力：腰穿成功后接上测压管测量脑脊液压力。（3）比较两组术后并发症发生情况。包括脑疝、颅内感染、脑积水及气颅。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男24 例，女17 例；年龄42～65 岁，平均（48.39±3.29）岁；病变部位：中动脉6 例，大脑后交通动脉25 例，前交通动脉10 例；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级22 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级5 例。观察组男23 例，女18 例；年龄41～64 岁，平均（48.41±3.31）岁；病变部位：中动脉7 例，大脑后交通动脉24 例，前交通动脉10 例；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级21 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级6 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组颈项强直时间、引流管留置时间及头痛持续时间比较 观察组颈项强直时间、引流管留置时间及头痛持续时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组颈项强直时间、引流管留置时间及头痛持续时间比较[d，（）]

表1 两组颈项强直时间、引流管留置时间及头痛持续时间比较[d，（）]

2.3 两组术后1、7、14 d 的GCS 评分比较 两组术后1 d GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7、14 d，两组均高于术后1 d，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后1、7、14 d的GCS评分比较[分，（）]

表2 两组术后1、7、14 d的GCS评分比较[分，（）]

*与术后1 d 比较，P＜0.05。

2.4 两组术后1、7、14 d 脑脊液压力比较 两组术后1 d 脑脊液压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7、14 d，两组脑脊液压力均低于术后1 d，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后1、7、14 d的脑脊液压力比较[mm H2O，（）]

表3 两组术后1、7、14 d的脑脊液压力比较[mm H2O，（）]

*与术后1 d 比较，P＜0.05。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.247，P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

血管介入栓塞术是目前治疗颅内动脉瘤的常用手术方式，治疗效果较好，术后采取腰大池持续引流的方式加快脑脊液的流出，清除脑部有害物质有助于其术后恢复[10-12]。由于其手术在脑部血管进行，对患者意识及脑脊液的压力影响较大，并且腰大池持续引流方式与脑部进行连接，需要患者长期卧床，其生活完全依赖于干预人员或是家属照料，意外情况发生较多，病情进展较快，对于干预要求高且难度大[13-15]。常规干预对于患者术后症状的改善、清醒程度均存在一定的局限性。4R 危机理论风险管理是一种超前的对于危机进行管理的模式，应用于颅内动脉瘤手术后腰大池持续引流的患者值得研究。

4R 危机理论风险管理主要针对可能要出现的危机进行预测并提出应对方案，目的为减少风险发生[16]。颅内动脉瘤手术后腰大池持续引流患者的干预分为4 个阶段，针对每一个阶段进行危机预防，保证干预工作连续进行及规避风险。在缩减阶段评估风险，提前预防风险、制定应对方案，有助于对风险的监测及完善干预制度，增加了干预的全面性、专业性及快速性。

患者颈项强直时间、引流管留置时间、头痛持续时间均是评价其术后患者恢复效果的指标，持续时间越长说明恢复效果越差[17]。本研究中，观察组颈项强直时间、引流管留置时间及头痛持续时间均短于对照组（P＜0.05）。说明基于4R 危机理论风险管理应用于颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者有利于患者恢复，可缩短引流管留置时间，改善头痛症状及颈项强直体征。可能原因是在预备阶段，护士对患者家属的干预方式进行培训，加强患者家属对患者的正确看护，对患者情况可以进行简单判断，减少不利于恢复的因素发生。干预人员在每次查房中均将患者情况报告给医生，让医生随时掌握患者的病情变化，给予相应的预防，进一步控制患者病情，及时予以对症处理，促进患者整体情况的恢复，恢复情况越好，导管留置时间缩短，症状缓解更快。

GCS 评分是针对患者的意识情况进行的评分，评分数值越高，代表意识越清醒[18]。在本研究中，术后7、14 d，观察组GCS 评分均高于对照组（P＜0.05）。说明基于4R 危机理论风险管理应用于颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者可以加快患者意识清醒。可能原因是4R 危机理论风险管理在干预的整个环节均提高了干预质量。不良事件发生时，护士通过提前拟定的应对方案进行处理，最大程度降低不良事件带来的影响。在恢复阶段利用PDCA的方式对干预环节进行总结，不断进步，对干预质量进一步提高。在干预团队关注下，患者实时情况准确报告医生，医生针对病情进行调整用药方案，促进患者清醒。

脑脊液的压力是评价术后的重要指标，数值越大，说明其脑部压力越大，对患者越不利[19]。在本研究中，术后7、14 d，观察组脑脊液压力明显低于对照组（P＜0.05）。说明基于4R 危机理论风险管理可以调控患者脑脊液压力。可能原因是干预团队对关于持续腰大池引流患者干预知识、存在的风险及操作方式进行统一的培训学习。加强了应对不良事件的专业性，最大程度减少不良事件对颅内压造成的影响，使颅内有害物质通过引流方式尽快排除，减少颅内有害物质对颅内压的影响，加强颅内压脑脊液压力调控[19]。

术后并发症发生率是评价其干预质量的标准之一，并发症发生率越高，说明术后恢复越差。本研究中，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。可能原因是在4R 危机理论风险管理中加强了对引流管的干预，减少因引流管感染逆行至脑部引起颅内并发症发生，并且由于护士在训练过程中加强了操作技术的锻炼，专业水准更好[20]。

综上所述，基于4R 危机理论风险管理应用于颅内动脉瘤术后持续腰大池引流患者可缓解症状及促进清醒，调控脑脊液压力，降低并发症。