胆道镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的有效性及对RAS活性的影响分析

陶欣

【摘要】 目的 探讨胆道镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的有效性及对肾素-血管紧张素系统（RAS）活性的影响。方法 100例肝外胆管结石患者， 随机分为对照组和观察组， 各50例。对照组采用开腹取石术治疗， 观察组采用胆道镜联合腹腔镜治疗。对比两组手术时间、总出血量、肠鸣音恢复时间、活动时间、住院时间、残石率、再次手术率和并发症发生率、RAS活性指标（血清肾素、血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ）。结果 两组患者手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;观察组总出血量少于对照组， 肠鸣音恢复时间、活动时间、住院时间均短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组残石率4.00%（2/50）低于对照组的18.00%（9/50）;观察组再次手术率2.00%（1/50）低于对照组的14.00%（7/50）;观察组并发症发生率4.00%（2/50）均低于对照组的20.00%（10/50）;差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组血清肾素水平（0.91±0.04）ng/ml低于对照组的（1.56±0.12）ng/ml;观察组血管紧张素Ⅰ水平（10.31±1.14）ng/ml低于对照组的（14.35±2.21）ng/ml;观察组血管紧张素Ⅱ水平（52.21±3.16）ng/L低于对照组的（68.66±4.21）ng/L;差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 胆道镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的价值显著， 有利于提高手术安全性和治疗效果， 并可有效减轻对患者的应激水平， 值得临床推广使用。

【关键词】 胆道镜;腹腔镜;肝外胆管结石;肾素-血管紧张素系统活性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.029

肝内外胆管结石是肝胆外科的常见病。由于结石的移动性， 会发展成肝纤维化、萎缩、胆管炎、狭窄、感染等[1]。肝外胆管结石患者腹痛、黄疸等临床症状普遍较重， 生活质量明显降低， 临床治疗难度较大。外科手术是治疗肝外胆管结石的主要方法。传统治疗主要采用开腹手术方案[2]。对于患者而言， 传统的开腹手术创伤大、术后住院时间长、并发症发生率高， 不利于术后患者的康复。随着微创手术的普及和应用， 目前， 微创手术已经逐步成熟和完善， 临床应用腹腔镜和胆道镜治疗肝外胆管结石可以取得非常理想的治疗效果， 同时， 减少并发症的发生更有利于患者病情的恢复， 可有效避免传统手术治疗的弊端。近年来， 腹腔镜和胆道镜的应用优势越来越受到重视。本研究以本院收治的100例肝外胆管结石患者作为研究对象， 探讨胆道镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的有效性及对RAS活性的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取 2019年1～12月本院收治的100例肝外胆管结石患者， 随机分为对照组和观察组， 各50例。观察组男28例， 女22例;年龄25～69岁， 平均年龄（42.72±15.22）岁;病程6个月～5年， 平均病程（3.21±2.13）年。对照组男26例， 女24例;年龄22～65岁， 平均年龄（41.85±13.72）岁;病程4个月～6年， 平均病程（3.23±2.75）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组采用开腹取石术治疗， 完成术前准备后， 在患者右上腹部切开15 cm切口， 分层分离， 探查腹部情况后行胆总管前段纵切， 胆道镜取石， 取石成功后保留T管。术后给予常规治疗， 2～3周后行T管造影， 无结石残留可拔除。观察组采用胆道镜联合腹腔镜治疗。患者取头高脚低（20～25°）位， 左侧倾斜10～15°。选用常规四孔法， 切口为脐带下10 mm为腹腔镜入口， 剑突下10 mm切口为主手术孔， 辅助手术孔为右腋下锁骨中线下5 mm切口。气腹压力在12～14 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。建立气腹后， 行腹腔镜胆囊切除术。常规腹腔探查后， 将其他插管置于直视下。将浆膜切入肝十二指肠韧带前壁， 显露胆总管前壁。确认穿刺为胆总管后用电钩纵向切开0.5 cm。根据具体情况， 可适当延长胆总管切口以吸收溢出的胆汁。对于明显的胆总管结石， 直接用腹腔镜专用曲面分离钳或结石钳将胆总管结石取出并装入套筒内;通过剑突下穿刺孔探查胆管， 用石篮发现结石并取出。胆道镜检查发现胆管内有较大结石或结石嵌顿时， 可用活组织检查钳粉碎结石， 反复用水冲洗， 然后用石篮取石， 对Ⅱ～Ⅲ期肝内胆管结石可在胆道镜下用石篮取石[3]。经胆道镜取石后， 根据胆总管和Oddi括约肌功能决定一期缝合或T管引流。一期缝合时， 胆总管切口间歇性缝合3-0可吸收线， 保留T管引流， 放置相应型号T管， 3-0丝线间歇缝合胆总管切口， T管内注水观察胆总管缝合口渗漏情况。T管通过右侧锁骨中线的肋下缘被拔除体外。冲洗腹腔并将其吸干净， 并将引流管留置在温氏洞内。因肝十二指肠韧带周围粘连导致取石困难严重者应立即中转开腹取石。

1. 3 观察指标及判定标准 ①对比两组患者围手术期相关指标， 包括手术时间、总出血量、肠鸣音恢复时间、活动时间、住院時间;②对比两组患者残石率、再次手术率和并发症发生率;③对比两组患者RAS活性指标， 包括血清肾素、血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ。术后24 h抽取患者空腹外周静脉血2 ml， 在室温下静置30 min后以每分钟2500转速离心10 min， 并取上清液， 用酶联免疫吸附法测定。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者围手术期指标比较 两组患者手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;观察组总出血量少于对照组， 肠鸣音恢复时间、活动时间、住院时间均短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者残石率、再次手术率和并发症发生率比较 观察组残石率4.00%（2/50）低于对照组的18.00%（9/50）， 差异有统计学意义（χ2=5.005， P<0.05）;观察组再次手术率2.00%（1/50）低于对照组的14.00%（7/50）， 差异有统计学意义（χ2=4.891， P<0.05）;观察组并发症发生率4.00%（2/50）均低于对照组的20.00%（10/50）， 差异有统计学意义（χ2=6.061， P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者RAS活性指标比较 观察组血清肾素水平（0.91±0.04）ng/ml低于对照组的（1.56±0.12）ng/ml， 差异有统计学意义（t=36.336， P<0.05）;观察组血管紧张素Ⅰ水平（10.31±1.14）ng/ml低于对照组的（14.35±2.21）ng/ml， 差异有统计学意义（t=11.488， P<0.05）;观察组血管紧张素Ⅱ水平（52.21±3.16）ng/L低于对照组的（68.66±4.21）ng/L， 差异有统计学意义（t=22.097， P<0.05）。

3 討论

肝外胆管结石是临床常见病。近年来肝外胆管结石的发病率呈上升趋势， 严重影响人们健康[4]。肝外胆管结石对胆管的刺激可引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等疾病， 从而影响患者的生活质量[5]。随着人们生活节奏的不断加快， 饮食发生了变化， 导致胆管结石的发病率明显增加。本病的治疗目标是取石、清胆、除灶， 从而改善患者的临床不适， 提高生活质量。以往开腹手术创伤较大， 术后并发症较多， 不利于患者早日康复。同时， 在开腹手术过程中， 外科医生主要根据自己的经验和感觉取出结石， 操作有一定的盲目性， 无法实现精准取石。因此， 胆管结石取石容易出错， 术中更容易损伤小血管等组织， 导致术后并发症增加[6]。开腹手术造成的肝组织损伤也在一定程度上影响了患者的免疫能力， 不利于患者术后恢复。老年患者术后卧床时间较长也易导致深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。

近年来， 胆道镜联合腹腔镜既能体现微创医疗服务理念， 又能有效避免术后不必要的痛苦。因此， 胆道镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石以腹腔镜手术为核心， 贯彻微创手术理念[7]。腹腔镜的应用使临床治疗肝外胆管结石微创化。腹腔镜可以清晰观察胆管和结石的结构， 提高结石治疗的清洁度， 减少残留物[8]。联合胆道镜还可以仔细观察胆管的病理狭窄情况， 减少取石术中对胆管的刺激性损伤， 维护胆管结构的完整性， 降低术后胆管狭窄的风险[9]。腹腔镜与胆道镜结合， 充分发挥各自优势， 降低术后并发症风险， 减少总出血量， 提高胆管结石手术安全性， 有利于术后患者早日康复， 缩短了患者术后住院时间， 提高了整体疗效。

本研究中对照组采用开腹手术治疗， 观察组采用胆道镜联合腹腔镜治疗。结果显示， 观察组总出血量少于对照组， 肠鸣音恢复时间、活动时间、住院时间均短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组残石率、再次手术率和并发症率均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组血清肾素、血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ水平均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。所得结论与相关研究具有一致性[10]。

综上所述， 胆道镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的价值显著， 通过利用镜下成像系统对手术操作视野进行放大有利于提高手术安全性， 降低手术并发症及总出血量， 减轻对患者的应激水平， 值得临床推广使用。

参考文献

[1] 陈春普. 腹腔镜胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石效果评价. 河南外科学杂志， 2020， 26（4）：140-141.

[2] 伍斯贤. 腹腔镜联合胆道镜切开取石一期缝合对肝外胆管结石的治疗作用研究. 中国现代药物应用， 2020， 14（12）：45-47.

[3] 冯虎林， 赵杰. 十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床疗效分析. 贵州医药， 2020， 44（5）：731-733.

[4] 倪颖， 贺登秀， 徐滔. 自拟中药方结合腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝内外胆管结石疗效观察. 四川中医， 2019， 37（7）：113-116.

[5] 王京京. 双镜同期治疗胆结石并肝外胆管结石的可行性及对免疫功能的影响. 河北医药， 2018， 40（13）：1976-1978， 1982.

[6] 龚义伟， 李海滨， 区军杰， 等. 经皮肝穿刺胆道镜取石术与开腹下肾镜取石术在复发性肝内外胆管结石中的疗效对比. 广西医科大学学报， 2018， 35（4）：95-99.

[7] 邓冲. 腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效. 中国现代普通外科进展， 2018， 21（9）：711-713.

[8] 李加洲， 吴先臣， 易滨. 不同双镜术式联合治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床效果及近期并发症比较. 医学临床研究， 2018， 14（3）：520-522.

[9] 吴培生， 罗永香， 叶坤伟， 等. 腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石的可行性以及安全性. 中国卫生标准管理， 2018， 9（5）：24-26.

[10] 李敏， 陶颖， 宋陆军. 腹腔镜联合胆道镜再次胆总管探查在肝内外胆管结石患者中的应用价值. 中华肝脏外科手术学电子杂志， 2018， 7（2）：119-122.

[收稿日期：2020-08-10]