喉返神经监测技术在甲状腺再次手术中应用价值研究

唐杰东

【摘要】 目的 研究甲狀腺再次手术中喉返神经监测技术（IONM）的应用价值。方法 62例需进行甲状腺再次手术的患者， 随机分为研究组与对照组， 各31例。两组患者均进行甲状腺切除术， 对照组进行传统喉返神经探查术， 研究组进行术中喉返神经监测技术。比较两组喉返神经（RLN）识别时间、术中出血量、手术时间、术后引流量及术后暂时性RLN损伤率、术后永久性RLN损伤率及声带麻痹发生率。结果 研究组RLN识别时间（9.36±2.48）min、手术时间（82.41±13.19）min均短于对照组的（15.24±3.37 ）、（112.31±14.55）min， 术中出血量（28.33±6.58）ml、术后引流量（14.89±1.68）ml均少于对照组的（38.24±8.32）、（16.37±1.57 ）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后暂时性RLN损伤率、术后永久性RLN损伤率及声带麻痹发生率均低于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在甲状腺再次手术中运用喉返神经监测技术有利于节约手术时间， 提升手术效率， 并且一定程度上降低RLN损伤以及声带麻痹的发生率， 可在临床推广应用。

【关键词】 喉返神经监测技术;甲状腺再次手术;术后损伤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.045

近年来， 甲状腺疾病作为内分泌系统常见病目前发生率日益增高。目前， 经临床验证， 甲状腺疾病主要通过手术治疗， 具有较好的效果， 但部分患者存在复发情况， 需再次进行手术处理。其中手术的重点和难点是做好术中RLN的保护， 其一旦发生损伤会引起术后声音嘶哑、呼吸困难等后遗症。再次手术的患者可出现组织瘢痕粘连， 造成RLN难以识别， 即使精细化解剖也易造成其损伤， 因此， 发生RLN损伤导致声音嘶哑的发生率要高于初次甲状腺手术。目前认为术中主动显露RLN可有效避免其损伤 [1]。喉返神经监测技术作为辅助手术的工具其可有效手术成功率。本研究针对此技术的应用做了详细的分析总结， 具体研究报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月本院收治的62例需进行甲状腺再次手术的患者， 随机分为研究组与对照组， 各31例。研究组患者年龄23～76岁， 平均年龄（51.55±13.14）岁;男3例， 女28例;结节性甲状腺肿18例， 甲状腺恶性肿瘤11例， 甲状腺功能亢进症1例， 慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例;前次手术时间间隔1～35年。对照组年龄28～69岁， 平均年龄（50.45±11.28）岁;男1例， 女30例;结节性甲状腺肿19例， 甲状腺恶性肿瘤9例， 甲状腺功能亢进症1例， 慢性淋巴细胞性甲状腺炎2例;前次手术时间间隔1～40年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入与排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①所有患者症状符合《甲状腺功能亢进症和其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》[2]标准。曾有甲状腺手术史（包括各种甲状腺结节或甲状腺功能亢进症手术史）， 现因为有手术适应证而需要再次手术的患者;②体力状况分级（ZPS）0～2级， 卡式（KPS）评分≥60分;③患者或家属自愿签署知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 ①重要器官功能不全， 凝血功能明显异常， 不能耐受手术者;②既往手术留下声音嘶哑、低钙血症等并发症未得到恢复者;③术前行电子喉镜检查证实已出现声带麻痹;④研究者认为应排除在本研究之外的其他任何情况。

1. 3 方法 两组患者均进行甲状腺切除术， 在术前均进行详细的检查并完成麻醉。对照组进行传统喉返神经探查术， 常规显露甲状腺， 作颈前切口， 逐步分离、缝合、结扎甲状腺附近动静脉。于分离下极后的气管食管沟内进行RLN探查， 缓慢分离灰白色束状组织至甲状软骨下RLN入喉处， 全程充分暴露RLN并做好保护。若未发现RLN， 则向内上对甲状腺下极进行牵拉， 于侧叶中下部背侧面作进一步查找， 找到后做好相应防护。随后根据病情做相应切除， 缝合颈白线， 普里灵线缝合切口， 术毕。

研究组进行术中喉返神经监测技术。在常规手术基础上加用肌电图监测仪（XomedMedtronics， NIM-ResponseTM）， 颈前切口显露甲状腺后密切关注肌电图的变化， 尤其是RLN走行区附近及手术操作部分。当肌电图电压>40 μV时， 尤其是在甲状腺包膜深面气管与食管交界沟内， 需注意仔细寻找RLN， 若发现与神经类似的条索样结构需使用刺激探针电刺激， 若肌电图无反应时则可排除RLN， 若肌电图电压>100 μV则确认有RLN存在。若组织存在解剖结构错乱、严重瘢痕粘连、癌肿浸润等情况， 可干扰对RLN存在的探查， 需打开同侧颈动脉鞘， 以便于清晰解剖RLN走行， 并通过电极刺激以验证其完整性。

1. 4 观察指标及判定标准   ①围手术期指标：RLN识别时间、术中出血量、手术时间、术后引流量;②术后损伤情况：包括术后暂时性RLN损伤、术后永久性RLN损伤、声带麻痹。RLN损伤的判定标准：术前声带发音正常， 而术后声音出现嘶哑， 喉镜检查提示声带麻痹。术后随访， 6个月内声音恢复正常则为暂时性损伤， 反之为永久性损伤。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）  表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组围手术期指标比较 研究组RLN识别时间、手术时间均短于对照组， 术中出血量、术后引流量均少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后损伤情况比较 研究组术后暂时性RLN损伤率、术后永久性RLN损伤率及声带麻痹发生率均低于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

甲状腺手术患者因为各种原因需要进行再次手术， 如患者按照良性结节行手术治疗， 但常规病理显示为恶性， 需要再次手术切除恶性肿瘤;还有部分患者是因为恶性肿瘤手术， 术后出现复发后需进行二次手术切除[3]。再次手术可能由于既往手术的误导， 视野不清晰， 组织存在解剖结构错乱及瘢痕粘连的情况， 使分离难度增加等， 更易造成RLN损伤。RLN是支配喉内诸肌的主要运动神经， 若单侧发生损伤， 术后患者可能会出现声音嘶哑， 若双侧发生损伤， 术后患者则可能出现呼吸困难甚至窒息等严重后果[4]。对于RLN损伤而引起的声带麻痹， 尽管现在已有很多效果确切的修复及功能锻炼手段， 但多数患者功能无法完全恢复， 所以术中保护RLN显得尤为重要[5]。

大量国内外研究表明， 在甲状腺术中主动显露RLN有利于降低RLN损伤的发生率， 同时精确掌握RLN的解剖和手术技巧是关键， 且随着医学仪器技术的发展， 神经监测技术在甲状腺手术中的应用日渐增加[6]。在手术过程中， 喉返神经监测技术可以识别RLN前探测同侧迷走神经肌电信号（V1）、于气管食管沟内定位RLN走行区， 显露RLN并进行探测（R1）， 全程显露RLN后探测显露神经最近端（R2）， 止血后再次探测同侧迷走神经肌电信号（V2）[7]， 其连续可实时反映肌电变化， 故当RLN即将或已经发生牵拉损伤时， 表现為潜伏期的延长早于振幅下降， 此时将可能导致损伤的外力及时消除， 利于遏止神经损伤的发生和加重。喉返神经监测技术有助于减少医源性RLN损伤的发生， 具有临床积极意义[8]。

本次研究结果显示， 研究组RLN识别时间、手术时间均短于对照组， 术中出血量、术后引流量均少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后暂时性RLN损伤率、术后永久性RLN损伤率及声带麻痹发生率均低于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。由此提示， 甲状腺再次手术中尽管瘢痕粘连、解剖结构破坏引起RLN难以辨认， 但应用喉返神经监测技术利于寻找和准确辨认RLN， 可有效提升手术有效性， 减少RLN损伤的发生。

综上所述， 在甲状腺再次手术中， 运用喉返神经监测技术有利于节约手术时间， 提升手术效率， 并且一定程度上降低RLN损伤以及声带麻痹的发生率， 可在临床推广应用。但是由于手术本身的复杂性， 其存在的风险较高， 临床应科学合理制定手术方案， 以尽可能的提高手术质量。

参考文献

[1] 程帅， 蒋媛， 姚卫萍， 等. 喉返神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用初探. 肿瘤预防与治疗， 2019， 32（12）：1094-1098.

[2] 傅平， 周凯， 洪华章， 等. 喉返神经监测技术在困难甲状腺手术中的应用体会. 江西医药， 2018， 53（7）：694-695.

[3] 杨剑波， 黄振宇， 岑福俊. 术中喉返神经监测技术IONM在腹腔镜下甲状腺微小癌根治术中的应用. 中国医学文摘， 2019， 19（65）：1-2， 35.

[4] 张晓健， 张晓舟， 姜楠楠， 等. 喉返神经监测技术在腔镜辅助cT1N0～1a分化型甲状腺癌手术中的应用研究. 中国医学创新， 2020， 11（2）：18-21.

[5] 李海鹏， 刘新洪， 魏福国， 等. 术中喉返神经监测技术在完全腔镜甲状腺手术中的应用研究. 腹腔镜外科杂志， 2018， 20（4）：266-268.

[6] 苏庆长， 张桂华， 孙善平， 等. 喉返神经监测技术在分化型甲状腺癌中央区淋巴结清扫术中的临床应用. 中华普通外科学文献， 2018， 10（6）：441-444.

[7] 费阳， 姚京， 王世斌， 等. 喉返神经监测技术在全腔镜cT1N0～1a分化型甲状腺癌根治术中的应用体会. 腹腔镜外科杂志， 2018， 22（11）：801-805.

[8] 刘晓莉， 孙辉， 郑泽霖， 等. 甲状腺术中喉返神经监测技术的应用与进展. 中国普通外科杂志， 2019（11）：1187-1190.

[收稿日期：2020-06-08]