比较单节段脊柱去松质骨截骨与双节段经椎弓根截骨矫正强直性脊柱炎后凸畸形的疗效

张震乾　孔志强　张福兴　柳旭洲

[摘要] 目的 探讨单节段脊柱去松质骨截骨（VCD）与双节段经椎弓根截骨（PSO）矫正强直性脊柱炎后凸畸形的疗效。 方法 方便选择该院2009年1月—2019年6月收治的60例强直性脊柱炎后凸畸形患者，根据手术方法的不同分成两组，对照组（n=30）采取双节段PSO治疗，观察组（n=30）采取单节段VCD治疗。比较分析两组手术指标、影像学指标、Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI） 评分、简明健康调查量表（SF-36）評分和并发症发生率。 结果 观察组手术时间（4.31±0.82）h、术中出血量（985.62±65.17）mL与对照组（6.60±1.23）h、（1 353.28±65.28）mL比较，差异有统计学意义（t=8.485、21.831，P<0.05）;观察组各项影像学指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后ODI（5.85±1.42）分、SF-36（70.03±4.08）分与治疗前（33.12±8.85）分、（53.14±4.05）分比较，差异有统计学意义（t=16.664、16.092，P<0.05）;对照组治疗后ODI（5.69±1.51）分、SF-36（69.52±4.15）分与治疗前（33.27±8.96）分、（53.62±4.15）分比较，差异有统计学意义（t=16.625、14.839，P<0.05）;对照组不良反应总发生率10.00%与观察组6.67%比较，差异无统计学意义（χ2=0.218，P>0.05）。 结论 强直性脊柱炎后凸畸形经单节段VCD治疗后的矫正效果与双节段PSO相似，但前者手术时间更短、术中出血量更少，值得推荐。

[关键词] 双节段经椎弓根截骨;强直性脊柱炎;单节段脊柱去松质骨截骨;后凸畸形

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（b）-0064-04

Comparison of the Efficacy of Single-segment Spine Decancellous Osteotomy and Double-segment Transpedicular Osteotomy to Correct Ankylosing Spondylitis and Kyphosis

ZHANG Zhen-qian， KONG Zhi-qiang， ZHANG Fu-xing， LIU Xu-zhou

Department of Orthopedics， First People's Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing， Guangdong Province， 526000 China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of single-segment decancellous osteotomy （VCD） and double-segment transpedicular osteotomy （PSO） to correct ankylosing spondylitis kyphosis. Methods Sixty patients with ankylosing spondylitis and kyphosis admitted to the hospital from January 2009 to June 2019 were convenienty selected and divided into two groups according to different surgical methods. The control group （n=30） was treated with dual-segment PSO and observation group （n=30） received single-segment VCD treatment. The surgical index， imaging index， Oswestry dysfunction index questionnaire （ODI） score， concise Health Inventory （SF-36） score and complication rate were compared and analyzed between the two groups. Results The operation time （4.31±0.82）h and the intraoperative blood loss （985.62±65.17）mL of the observation group were compared with the control group （6.60±1.23）h and （1 353.28±65.28）mL， the differences were statistically significant （t=8.485， 21.831， P<0.05）; compared with the control group， the differences of imaging indexes of the observation group were not statistically significant （P>0.05）; the observation group had ODI （5.85±1.42）points， SF-36 after treatment（70.03±4.08）points were compared with（33.12±8.85）points and （53.14±4.05）points before treatment， which was statistically significant （t=16.664， 16.092， P<0.05）; control group after treatment ODI （5.69±1.51）points and SF-36 （69.52±4.15）points were compared with （33.27±8.96） points and （53.62±4.15） points before treatment， which were statistically significant （t=16.625， 14.839， P<0.05）; the total incidence of adverse reactions in the control group was 10.00% compared with 6.67% in the observation group， the difference was not statistically significant（χ2=0.218， P>0.05）. Conclusion The correction effect of ankylosing spondylitis kyphosis after single-segment VCD treatment is similar to that of double-segment PSO， but the former has shorter operation time and less intraoperative blood loss. It is worth recommending.

[Key words] Two-level transpedicular osteotomy; Ankylosing spondylitis; Single-level spine osteotomy with cancellous bone removal; Kyphosis

强直性脊柱炎（AS）属于进行性自身免疫性疾病，患者临床表现为活动障碍、关节痛和晨僵等，病情进展后，将造成脊柱、关节畸形，最终导致残疾[1]。随着内固定技术的不断发展和医疗器械的革新，AS后凸畸形的外科手术矫正方法取得了极大进展[2]。目前临床治疗AS后凸畸形的术式较多，其中PSO主要用于矫正AS后凸畸形，且疗效值得肯定。VCD是在改良传统椎体切除术前提下联合“蛋壳技术”发展而来的[3]。临床研究发现，单节段VCD具有截骨角度大和截骨量少等优点，因此在临床治疗中应用广泛。该研究方便选取该院2009年1月—2019年6月收治的60例AS后凸畸形患者为研究对象，主要比较了单节段VCD和双节段PSO治疗的临床疗效，旨在为AS后凸畸形矫正提供更可靠的手术方法，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择60例于该院接受手术治疗的AS后凸畸形患者，均分成两组，观察组男17例，女13例;年龄29～58岁，平均（35.12±8.26）岁。对照组男16例，女14例;年龄30～57岁，平均（35.01±8.37）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），满足研究对比要求。纳入标准：①患者经脊柱X线、CT和MRI等检查后病情确诊，与《强制性脊柱炎诊治指南》[4]中的相关诊断标准相符;②截骨角度为40～65°，为单双椎体截骨;③出现不同程度的腰背痛、脊柱后凸畸形、胸背部活动受限、平卧平视功能障碍;④研究符合医院伦理委员会准则;⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①其他原因引起的脊柱后凸畸形者;②伴有双下肢不等长或骨盆疾病者;③严重脏器功能不全者;④伴有精神疾患、肿瘤、免疫系统与血液系统疾病者;⑤有手术史与脊柱相关病史者。

1.2  方法

患者入室后保持俯卧位，给予静吸复合全麻，成功后于患者腰椎后路正中部行一切口，将皮肤、皮下和椎旁肌常规切开，顺着骨膜下对组织进行仔细剥离，使脊柱后方结构充分显露，通过C臂机X线定位截骨节段，待成功后，依次于近远端置入不少于两对椎弓根螺钉。先保留椎板，使术中出血量减少。采用磨钻经椎弓根于截骨节段椎弓根部位将部分楔形椎体磨除后，观察组将中柱作为铰链点，对照组将椎体前沿作为铰链点，前方椎体皮质保留，选择跳跃式截骨方法维持截骨后的稳定性。去除截骨节段椎板，用临时棒固定截骨节段上下椎弓根螺钉，通过塌陷式咬除方式处理椎弓根内壁以及椎体后壁骨质。根据预先明确的截骨角度，将钛棒预弯，使之成为脊柱截骨复位后的形状，使脊柱缓慢复位，闭合截骨间隙后，确保神经根与硬膜囊無压迫。再次于C臂机下明确复位状况，待无明显位移可实施唤醒试验，了解患者下肢活动异常情况，正常后即可将其余节段棘突切除，连同椎板减压骨粒制作骨床。术毕留置引流管，并将手术切口关闭。

1.3  观察指标

①比较两组手术指标：手术时间、术中出血量;②比较两组影像学指标：胸腰椎最大后凸角（GK）、胸椎后凸角（TK）、胸椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆倾斜角（PT）和骶骨倾斜角（SS）;③比较两组功能障碍情况：参考ODI[5]评估功能障碍，总计10项指标，每项指标评分为0～5分，评分与功能障碍呈正比;④比较两组生活质量：参考SF-36[6]评估生活质量，总分为0～100分，评分与生活质量呈正相关;⑤比较两组并发症：褥疮、下肢深静脉血栓。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（x±s），采用t检验;计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术指标

观察组手术指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  影像学指标

对照组治疗后各项影像学指标与观察组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  功能障碍评分

治疗后对照组评分优于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4  生活质量评分

对照组、观察组治疗后SF-36评分高于治疗前，且治疗后观察组评分高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5  并发症发生率

对照组并发症发生率与观察组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3  讨论

AS是一种以脊柱附着点与骶髂关节炎症为主要表现的脊柱关节病。AS后凸畸形会导致患者平卧、行走困难，若后凸严重程度高，还会在一定程度上损害患者的脊髓神经功能与内脏功能，甚至严重影响患者的正常功能和生活质量[7]。目前临床尚未明确AS后凸畸形的病因，多认为与免疫、环境、感染和遗传等因素有关。有学者指出[8]，AS的病理学特征，造成其脊柱僵硬以及骨性融合，导致患者自身代偿能力有限，因此后凸矫正需通过手术干预完成。值得注意的是，脊柱融合后弹性和活动度显著降低，若不予截骨，将会降低手术矫正率。

PSO是矫正AS后凸畸形的重要术式，由于其截骨角度有限，治疗严重AS后凸畸形患者时，需实施双节段截骨方可达到重建矢状面平衡的目的。谢江等[9]研究指出，AS后凸畸形经双节段PSO治疗的效果及安全性较高，但额外截骨操作会使手术时间延长、术中出血量增加，还有可能提高并发症发生率。VCD是在全脊椎切除术基础上发展的一种改良术式，不仅能使截骨量降低，还可使截骨角度增加，与传统前开放后闭合式截骨相比，单节段VCD能使松质骨有效去除，还可保留部分松质骨，使之成为“骨笼”，降低人工支撑物的内置量，最终使脊柱截骨的安全性得到提高，大大保证手术的安全性。研究结果表明，观察组影像学指标、ODI评分、SF-36评分、并发症发生率与对照组比较，无统计学意义，但两组治疗后影像学指标、ODI评分及SF-36评分好于治疗前，观察组手术时间（4.31±0.82）h与对照组（6.60±1.23）h比较明显缩短，术中出血量（985.62±65.17）mL较对照组（1 353.28±65.28）mL明显减少。范军界等[10]研究中对22例AS后凸畸形患者采用单节段VCD治疗，手术时间为（4.32±0.83）h、术中出血量为（1 235±603）mL，与该研究结果相近。表明这两种手术均能取得理想的手术疗效，且行单节段VCD治疗在缩短手术时间、减少术中出血量方面更有优势。

综上所述，AS后凸畸形患者采用单节段VCD治疗的整体疗效好于双节段PSO治疗。

[参考文献]

[1]  徐辰，夏磊，李宁，等.不同截骨术式对强直性脊柱炎后凸畸形患者矢状位平衡重建的影响[J].河南医学研究，2017，26（5）：794-796.

[2]  Liu Chao，WuBing，GuoYue，et al.Correlation between diaphragmatic sagittal rotation and pulmonary dysfunction in patients with ankylosing spondylitis accompanied by kyphosis[J].Journal of International Medical Research，2019，47（5）：1877-1883.

[3]  Fan-Qi.Hu，Wen-Hao.Hu，Hao.Zhang， et al.Pedicle Subtraction Osteotomy with a Cage Prevents Sagittal Translation in the Correction of Kyphosis in Ankylosing Spondylitis[J].Chinese Medical Journal，2018，131（2）：200-206.

[4]  洪俊轩，张文彬，黄丽萍，等.腰段单节段去松质骨化截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形的疗效分析[J].医学理论与实践，2018，31（24）：3646-3648.

[5]  白超杰.经椎弓根双椎体截骨术治疗重度强直性脊柱炎后凸畸形的疗效观察[J].上海医药，2018，39（21）：44-46.

[6]  赵师州，钱邦平，邱勇.强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矫形术后近端交界性后凸的危险因素与临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2018，28（8）：675-681.

[7]  白永胜.外科矫形手术治疗114例强直性脊柱炎后凸畸形患者的效果分析[J].实用临床医药杂志，2018，22（11）：79-82，86.

[8]  田浩，王辉，狄鹤轩，等.跳跃式双节段经椎弓根截骨长节段融合治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志，2018，28（3）：193-199.

[9]  謝江，张玉坤，李栎，等.去松质骨截骨与全脊柱截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形的有限元分析[J].中国组织工程研究，2018，22（07）：1102-1107.

[10]  范军界，李勇，金正帅，等.单节段脊柱去松质骨截骨与双节段经椎弓根截骨矫正强直性脊柱炎后凸畸形的临床效果比较[J].临床和实验医学杂志，2019，18（23）：2557-2560.

（收稿日期：2020-06-13）

[作者简介] 张震乾（1979-），男，本科，副主任医师，研究方向：脊柱微创治疗。