儿童急性鼻窦炎眶并发症临床分析

崔海东　赵芳

[摘要] 目的  探讨儿童急性鼻窦炎眶并发症的临床疗效。方法 整群选取回顾性分析2018年1月—2019年12月赤峰学院附属医院耳鼻咽喉科收治的13例儿童急性鼻窦炎眶并发症的临床资料，观察分析其临床特点及治疗。结果  13例患儿中，8例眶蜂窝织炎患儿均经积极的药物治疗，症状完全消失。4例形成脓肿患儿行功能性鼻内镜手术后均获得治愈。1例形成脓肿患儿家属拒绝手术后转往上级医院。结论 儿童急性鼻窦炎眶并发症临床表现复杂，病情进展快，应尽早确诊，尽早治疗。眶蜂窝织炎尽早应用高级别抗生素药物综合治疗大都可以痊愈，形成脓肿后应尽快行功能性鼻内镜手术治疗。

[关键词] 急性鼻窦炎;眶并发症;功能性鼻内镜手术;儿童

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2020）09（b）-0078-03

Clinical Analysis of Orbital Complications of Acute Sinusitis in Children

CUI Hai-dong， ZHAO Fang

Department of Otorhinolaryngology， Affiliated Hospital of Chifeng University， Chifeng， Inner Mongolia，Autonomous region 024050 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of children with acute sinusitis orbital complications. Methods The entire group was selected to retrospectively analyze the clinical data of 13 children with acute sinusitis orbital complications admitted to the Department of Otolaryngology， Affiliated Hospital of Chifeng University from January 2018 to December 2019， and observe and analyze their clinical characteristics and treatment. Results Among the 13 children， 8 children with orbital cellulitis were treated with active drugs， and the symptoms disappeared completely. All 4 children with abscesses were cured after functional endoscopic sinus surgery. One case of a child with abscess formation was referred to a higher hospital after his family refused surgery. Conclusion The clinical manifestations of orbital complications of acute sinusitis in children are complicated and the disease progresses rapidly. Diagnosis and treatment should be done as soon as possible. Orbital cellulitis can be cured by comprehensive treatment with high-grade antibiotics as soon as possible， and functional endoscopic sinus surgery should be performed as soon as possible after the abscess is formed.

[Keywords] Acute sinusitis; Orbital complications; Functional endoscopic sinus surgery; Children

急性鼻窦炎为急性化脓性鼻窦炎症，即鼻腔及鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染，持续时间短于4周。因小儿的的鼻窦黏膜相对较厚且柔嫩，窦口较长而窄小，故当急性鼻窦炎时，黏膜易发生水肿及息肉样变，窦口迅速被阻塞，分泌物潴留而转为脓性，较之成人，感染较易向邻近组织侵犯[1]。如果并发眼眶并发症且没有得到及时的治疗，可引起视神经炎、海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症，导致视力减退或丧失，甚至引起颅内感染并危及生命;该院2018年1月—2019年12月共收治13例儿童急性鼻窦炎眶并发症，经药物、功能性鼻窦内镜手术等治疗后取得良好疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

整群选取并回顾性分析该院收治的13例经病史、症状、体症、血液及影像学检查确诊为儿童急性鼻窦炎眶并发症的患者，其中男9例，女4例，年龄1岁4个月～8岁，平均年龄4.3岁。13例患者主要临床表现为眼眶红肿，眼球外凸，发热，鼻塞、头痛。

血液学检查以白细胞、中性粒计数及高敏C反应蛋白增高为主。部分年龄偏小的患儿血小板计数明显升高。 13例患儿均行鼻窦CT或MRI检查显示伴有副鼻窦炎，其中筛窦和上颌窦炎症发生率最高。CT在冠状位、轴位上可较好的分辨眼球、球后组织、鼻窦和颅内组织，尤其是骨结构，MRI则在软组织显影上更清晰。CT或MRI在诊断眶内蜂窝织炎时可起到重要作用，表现为眶内的软组织密度影和邻近受累的眼直肌影的扩大。脓肿形成后在CT上显示为条形、梭形软组织密度影，而MRI显示了眼眶部病变的范围。对于大多数患儿，CT扫描的结果基本上可作为对继发于急性鼻窦炎的眶周疾病进行分期，尤其是在区分眶骨膜下脓肿与眶内脓肿时，CT扫描也为鼻窦炎的诊断提供精确可靠地依据，具备极高的诊断价值[2]。根據1997年Healy[3]在Chandler等分类的基础上对鼻窦炎眶并发症分期进行改进分为5型：I型眶隔前蜂窝织炎;II型眶蜂窝织炎;III型为眶骨膜下脓肿;IV型眶内脓肿;V型为海绵窦血栓性静脉炎。很多学者认为V型海绵窦血栓性静脉炎属于鼻窦炎的颅内并发症，目前国内临床上将球后视神经炎视为V型。该组病例中，I、II型8例;III型5例;IV型及V型0例。该研究得到赤峰学院附属医院伦理委员会的批准，并且所有患儿的监护人对该研究都有知情权且签字同意。

1.2  治疗方法

患儿入院后进行全面查体及请眼科会诊评估视力情况。确诊后立即进行治疗以抗感染（高级别抗生素）、对症（黏液促排剂、糖皮质激素、减充血剂、鼻腔冲洗）、营养支持治疗为主，同时积极治疗原发病。抗生素以经验用药头孢哌酮舒巴坦钠（1.5 g/支，国药准字H20020597）为主，若鼻腔内有脓液待细菌培养及药敏结果出来后再进行调整抗生素的使用。经CT或MRI确诊已形成脓腔且药物治疗效果不好或症状加重的行功能性鼻内镜手术治疗，该组中有4例患儿行功能性鼻内镜手术，引流出的脓液同时行细菌培养和药敏实验，术后继续联合应用抗生素治疗。

手术方式：进手术室前鼻内局部应用减充血剂，手术采用全身麻醉，采用0°、4 mm硬性鼻内镜观察，手术部位局部注射1%的利多卡因（40 mg/支，国药准字H11020558）+1：100 000肾上腺素（1 mg/支，国药准字H42021700）。然后鼻腔内塞入浸有肾上腺素的棉片，最少放置10 min，最大限度收缩黏膜和止血。儿童手术方法与成人基本相同，手术目的是开放筛窦及上颌窦，清除窦腔内脓性分泌物，充分引流脓液，稀释碘伏及双氧水冲洗脓腔，对于眶内病变组织一般不予处理，开放了筛上颌窦就创建了脓肿的引流通道。对弯曲的鼻中隔矫正要慎重，有严重的鼻中隔弯曲和骨嵴可用骨折的方法矫正，尽量完整保留中鼻甲，均不行下鼻道开窗。手术操作要精细，采用锐性器械如黏膜钳和电动吸引切割器，避免撕扯、造成正常黏膜副损伤，防止术后发生粘连，手术结束后视术区出血情况，鼻腔不填塞或少填塞可吸收性止血材料。

1.3  疗效评价标准

①治愈：鼻部、眼部及全身症状完全消失，停藥后无反复，无功能异常，实验室检查正常，影像学检查显示眶内病变消失，窦口引流通畅。②有效：感染得到良好的控制，可能遗留眼球运动或视力障碍。③无效：病情未控制或原有症状加重[4]。

2  结果

出院后随访3～12个月，痊愈12例，有效1例，症状无复发。该组13例急性鼻窦炎眶并发症患儿，其中9例经过药物治疗，8例治愈，1例药物治疗效果不佳转往上级医院（随访12个月后患眼遗留视力障碍，眼球运动无障碍），4例经功能性鼻内镜手术开放筛上颌窦及脓液引流后治愈。

3  讨论

急性上呼吸道感染是儿童时期的常见及多发疾病，若不及时治疗炎症可波及鼻、鼻窦和咽喉部等其他器官发生相应的症状，急性鼻窦炎常继发于上呼吸道感染[5]。当出现至少2个主要标准（面部疼痛、面部压力、面部充血、低氧或缺氧、鼻塞、流鼻涕、脓性涕或脓性鼻后分泌物、发热）或1个主要标准和2个次要标准（口臭、牙痛、疲劳、咳嗽、耳痛、耳压感或耳闷）时应怀疑急性细菌性鼻窦炎[6]。对于儿童鼻窦炎的发病情况，各家报告颇不一致。国外有人在鼻部貌似健康的儿童中，进行X线拍片检查，发现50%左右有鼻窦病变，1/3左右可从其鼻窦中洗出脓液。也就是说即便影像学检查有鼻窦病变或从鼻窦中能够洗出脓液，如果没有出现上述诊断标准中的相应症状，也不能够确诊急性鼻窦炎。

由于各个鼻窦的发育时间不同，鼻窦炎的时期也不相同，人从出生后上颌窦及筛窦就开始气化，5岁以后额窦开始发育，7岁以后儿童蝶窦气化率达100%，蝶窦和额窦到青春期中后期才能发育完全。所以由筛窦引起的儿童急性鼻窦炎眶并发症最为多见，其次分别为上颌窦、额窦，蝶窦最少见[7]。鼻窦与眼眶的解剖关系密切，眼眶的上壁、内壁及下壁以极薄的骨板与额、筛及上颌窦相隔，儿童鼻窦骨壁甚至呈先天性缺损，且额筛缝、颌筛缝多为封闭，视神经管与后组筛窦紧密毗邻，眶纸板富含静脉系统缺少瓣膜，血液在筛窦和眼眶之间可以自由流通。故急性鼻窦炎症会侵及眼眶，感染先从损伤骨壁或自然孔道达眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或眶骨膜下脓肿，如果炎症没有得到有效控制，进一步穿透眶骨膜至眶内，引起鼻源性眶内并发症，眶隔是限制炎症扩散的天然屏障。眶蜂窝织炎是一种急性感染性疾病，起病急，进展快，如不及时治疗可严重影响视力，甚至危及生命。临床表现包括眶周红肿、突眼、眼球运动障碍等，部分患儿因窦口堵塞可能出现无流涕致鼻部症状不典型。该研究中有3例患儿因眼睑红肿、发热为主者曾被眼科医生诊断对“结膜炎”。患儿一般先就诊于眼科或儿科，这应引起眼科及儿科医生的注意，必要时应行影像学检查，防止因误诊而延误治疗。

该研究中，8例I型眶隔前蜂窝织炎和II型眶蜂窝织炎患儿均经积极地药物治疗，症状完全消失，说明药物综合治疗仍是首选的有效疗法。经药物治疗症状无缓解且形成眶骨膜下脓肿立即行功能性鼻内镜手术开放筛上颌窦及脓液引流的4例患儿，入院前均有使用过级别较低的抗生素。1例1岁4个月患儿先于当地医院进行抗生素药物（青霉素类）治疗3天后转至该院儿科继续抗生素药物（头孢呋辛）治疗，2天后经会诊转至耳鼻喉科继续给予抗生素药物（头孢哌酮舒巴坦钠）及黏液促排剂、糖皮质激素、减充血剂、营养支持治疗2天后，上述症状无明显缓解，复查CT显示眶骨膜下脓肿形成，建议行手术治疗，患儿家属拒绝后转往上级医院继续治疗（随访1年患眼遗留视力障碍）。儿童眶蜂窝织炎发病急且病情变化较快，治疗不及时易引起严重的并发症，早期即应用强效抗生素药物治疗，而并不适宜抗生素逐步升级治疗。我们认为对于眶蜂窝织炎的患儿应首选高级别的抗生素头孢哌酮舒巴坦钠，该组8例患儿在无药敏实验结果的参照下经验性使用该抗生素取得了良好的效果。该组病例细菌培养的结果以金黄色葡糖球菌及链球菌为主，药敏试验结果也证实脓液中的病原体对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，导致急性鼻窦炎眶并发症的常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和流感嗜血杆菌等，头孢哌酮舒巴坦钠抗菌谱广，针对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌敏感，这与该组病例的细菌培养及药敏结果相符合。笔者以为在眶蜂窝织炎早期根据该地区经验选择强力、广谱且能覆盖需氧菌和厌氧菌的足量抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠），与张婵媛[8]等研究的头孢哌酮舒巴坦钠是治疗儿童鼻源性眶并发症首选经验用药结果相一致，待鼻腔分泌物细菌培养及药敏结果指导临床用药，再联合应用适量的糖皮质激素及减充血剂等综合治疗，可获得良好的治疗效果。

对于儿童急性鼻窦炎眶并发症的手术治疗时机选择目前还存在许多争议，大多数学者认为炎性水肿期的治疗以足量抗生素为主，并保持鼻腔鼻窦引流通畅。在药物治疗效果不佳时可以考虑脓肿引流术如[9]：①24～48 h内病情无好转或者进一步加重者;②9岁以上多重细菌感染者;③免疫缺陷;④小的骨膜下脓肿。也有的学者认为骨膜下脓肿的大小是决定是否手术的主要考虑因素，1.25 cm3以下者以保守治疗为主，而1.25 cm3以上者需要行手术治疗。美国眼科学会推荐9岁以下的儿童眶骨膜下脓肿应选用药物保守治疗而非手术引流。欧洲鼻窦炎诊疗意见书中将儿童急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿或眶脓肿作为儿童内镜鼻窦手术的绝对适应症之一。我们所把握的手术治疗时机包括：①眶蜂窝织炎患儿前期使用过低级别的抗生素，后经过正规的高级别抗生素及糖皮质激素等治疗超过3 d症状缓解不明显或加重的，3 d内形成脓肿的立即行手术。②眶骨膜下脓肿形成，药物治疗2天症状无改善的。突眼或眼球运动功能症状加重的行急诊手术。③CT检查证实眶内脓肿，不考虑脓肿大小，尽早手术，以免产生不可逆的眼部损伤。④视力急性下降应立即急诊手术。手术选择行功能性鼻内镜手术开放受累的鼻窦，主要开放筛窦或上颌窦，创建脓肿引流通道，视情况行眶外脓肿切开引流术，眶蜂窝织炎确诊后即应用高级别的抗生素抗感染，形成脓肿后再联合功能性鼻内镜手术，该组病例中均未行脓肿眶外切开引流。这也与龙小博[10]等研究的鼻窦炎伴眶骨膜下脓肿治疗方式的选择文献有类似之处。当然由于该研究为单中心小样本观察性研究，收集的病例样本量有限，可能影响观察结果，这就需要在以后的临床研究工作中需要收集更多的病例来完善，我们也期待更多大规模、多中心的临床试验来观察，以便更好地阐明鼻窦炎眶并发症的治疗方式。

儿童急性鼻窦炎眶并发症发病率近些年来有逐渐升高的趋势，由于患儿症状诉说不明确，查体可能不配合等原因容易导致病情延误，因此，应根据患儿的临床表现和相关检验及检查，及时请儿科及眼科医师会诊，尽快制定出有效的治疗方案，以免病情进展造成更严重的后果。

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[8]  张婵媛，孙玉霖，王林，等.儿童鼻窦炎眶并发症诊治31例及文献分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（6）：34-40.

[9]  Vairaktaris E.Moschos MM，Vassiliou S，et a1.Orbital cellulitis，orbital subperiosteal and intraorbilal abscess：report of three cases and review of the literature[J].J Craniomaxillofac Surg，2009，37（3）：132-136.

[10]  龙小博，王慧，陈金，等.鼻窦炎伴骨膜下脓肿治疗方式的选择[J].华中科技大学学报，2017，46（2）：190-194.

（收稿日期：2020-06-18）

[作者简介] 崔海东（1983-），男， 硕士，主治医师，主要从事耳鼻咽喉科学基础与临床研究。